對不同入路治療含后踝壓縮骨塊三踝骨折的療效分析

劉彥勛 涂益鴻 彭浩 李彥 王波

三踝骨折是踝關節骨折中常見損傷類型，治療難度大，治療方法爭議多。后踝壓縮骨塊的顯露及有效固定是治療的難點[1]。目前，后外側入路內固定是主流治療方法[2-4]，該入路對于顯露關節面、實施內固定操作確有優勢。但是在處理合并有壓縮的后踝骨塊時，多需要翻開后踝，存在操作困難、周圍軟組織損傷大的問題。本研究嘗試使用經腓骨入路處理壓縮骨塊以期減少損傷、簡化操作，并對比了兩種手術入路方式的有效性及安全性。

資料與方法

一、資料

2014年6月至2017年6月深圳平樂骨傷科醫院創傷科羅湖院區及坪山院區收治79例合并后踝壓縮骨塊的三踝骨折患者。完整隨訪71例，其中男49例，女22例; 平均年齡38.6 (21～68 )歲。Dennis-Weber分型：B型：58例，C型：13例，無A型。開放性骨折5例，均在內踝形成開放口，均為 Gustilo-Anderson Ⅰ或Ⅱ型。急診行清創并一期以克氏針固定內踝，二期行外、后踝固定。閉合性骨折66例，Tscherne and oestern分型：C0 21例，CⅠ19例，CⅡ 17例，CⅢ 14例。致傷原因:為墜落傷23例，道路交通傷25例，行走扭傷23例。合并橈骨遠端骨折2例，胸部損傷1例，肘關節脫位1例，肱骨外科頸骨折1例。術前均行手法復位并石膏外固定。71例患者根據手術入路不同分為：經腓骨入路組(34例) 及后外側入路組(37例)。兩組在性別、年齡、骨折類型、致傷原因、軟組織損傷情況等方面差異無統計學意義(P>0.05)。

二、方法

1.術前準備：對5例踝關節開放性骨折行清創縫合處理，并將內踝經創口解剖復位以2～3枚鋼針固定，轉化為閉合性骨折。待全身情況穩定及踝關節腫脹消退后行外后踝骨折開放復位內固定手術。對21例閉合性骨折均入院即行手法復位并石膏外固定。對于出現張力性水皰的病例均抽吸，待腫脹減退行擇期內固定手術。

2.手術：采用連續硬膜外麻醉或股神經加坐骨神經阻滯麻醉，大腿根部上氣囊止血帶。①經腓骨入路組：取仰臥位，沿腓骨小頭及外踝軸線作腓骨下端約10 cm縱切口。經外踝尖端弧向前上方，骨膜下剝離顯露腓骨下段及外踝骨折。將外踝骨折斷端前、后方及遠端游離。將外踝骨折遠端其向外翻轉，顯露后踝及脛距關節后側。②后外側入路組：取俯臥位，沿腓骨自跟腱中點作長約10 cm縱行切口。依次切開皮膚、皮下組織及筋膜，注意保護小隱靜脈及腓腸神經。沿腓骨長、短肌后緣分離，顯露踇長屈肌。于腓骨短肌與踇長屈肌間隙進入，顯露后踝。切開部分后踝周圍骨膜及關節囊，將后踝向后下翻開，顯露后踝及脛距關節。對于寬度小于5 mm的后踝骨塊均摘除；寬度大于5 mm的后踝骨塊則保留并予以復位。以“三明治”效應起到穩定固定，復位整個后踝。由后向前置入導針，沿導針植入1～2枚合適長度中空拉力螺釘。兩組復位固定順序均為后踝、外踝、內踝。后踝均為空心螺釘；外踝均為解剖鎖定鋼板。內踝根據骨折塊大小螺釘或鋼針鋼絲固定。術中常規透視確認骨折復位情況以及內固定位置及長度。最后檢查下脛腓聯合穩定性。對不穩定者選擇3皮質骨螺釘或懸吊鋼板固定下脛腓聯合(圖1)。

圖1 典型病例情況 A 術前X線片 B 術前CT橫斷面影像 C 術前CT矢狀面影像 D 術中翻開腓骨清晰顯露后踝骨折塊 E,F 術后創口及術后X線片

3.術后處理：術后常規棉花腿加壓包扎1 d。患肢抬高，術后第1天即進行足趾屈伸及踝泵練習活動。術后24 h拔除引流管，應用抗生素24 h。對于下脛腓聯合固定患者，螺釘固定6～8周后取出。拆除下脛腓聯合固定螺釘后扶雙拐保護下逐步下地負重行走。

4.觀察指標：記錄患者手術時間、術中出血量、X線暴露次數、參與術者人次等手術情況。使用Baird-Jackson踝關節評分評價療效(量表總分為100分；96～100分為優；91～95 分為良；81～90分為可；0～80分為差)。記錄術后并發癥，包括感染、皮膚壞死、血管神經損傷、肌腱激惹、足部畸形。

結 果

1.手術情況比較：觀察組手術時間、術中出血量、X線暴露次數、術者數量無顯著差異(P>0.05)(表1)。

表1 經腓骨入路組與后外側入路組患者術中一般情況對比

2. Baird-Jackson評分比較：兩組患者Baird-Jackson總分差異無統計學意義(P>0.05)(表2)。

表2 經腓骨入路組與后外側入路組患者術后Baird-Jackson評分的比較分)

3.術后并發癥比較：經腓骨入路組3例皮膚邊緣壞死，不良事件發生率為8.82%(3/34)。后外入路組2例皮膚邊緣壞死，2例患足踇趾屈曲畸形，1例腓腸神經損傷，不良事件發生率為13.51%(5/37)。兩組不良事件發生率差異有統計學意義(P<0.05)。

討 論

1.經腓骨入路的優勢：合并后踝壓縮骨塊的三踝骨折治療難點在于顯露后踝并將其翻轉掀開。臨床對于后踝顯露的手術入路常用的有3種，即經典后內入路、后外入路、經腓骨入路。后內入路可簡單并清晰顯露后踝后內側；而波及后踝后外側骨折，需輔助外側切口，雙切口操作增加后踝周圍組織剝離范圍，創傷大，容易損傷脛后血管神經束[5]。本研究使用后內入路病例少，未納入比較分析。后外入路為臨床應用最廣泛的入路，臨床應用率達83%[6-7]。經腓骨入路治療經長期臨床驗證，療效亦確切。多個回顧性研究對比經腓骨入路及后外側入路治療三踝骨折均取得良好療效[8-10]。合并后踝壓縮骨塊的骨折可包含后內側骨塊并塌陷。通過后外側入路存在著暴露不充分、軟組織剝離廣泛以及復位困難等問題。因此，很多學者在選擇手術入路的觀點有差異[11]。其并發癥也較多，主要是軟組織相關并發癥，包括皮膚壞死、切口愈合緩慢、軟組織感染、腓腸神經神經損傷、腓骨肌腱激惹[12]。

本研究結果顯示，兩種入路在手術情況及隨訪足功能評分無明顯差異。術后并發癥方面經腓骨入路組較后外側入路組更少。分析原因在于，腓骨遠端位于脛骨外后緣，腓骨遠端后切跡與后踝外側緣由脛腓骨后韌帶連接[13]，兩者相當于一個整體。對于大多數此類型骨折，發生損傷后，首先損傷的為下脛腓聯合前韌帶[14]；之后出現腓骨下端骨折，再次出現后踝骨折。而后踝及腓骨遠端之間的下脛腓聯合后韌帶均完整，術中無需分離即可通過下脛腓聯合前韌帶斷裂間隙及腓骨骨折線將腓骨下段向后或遠端牽開，后踝骨折塊隨之牽開。由此入路可直視后踝骨折端及關節面，且周圍無血管、神經、肌肉等組織，不易出現副損傷。而后外側入路顯露外踝時，需向外側剝離較寬皮瓣，以顯露腓骨骨折端，加之術中拉鉤牽引。術后易出現皮緣壞死。而為顯露后踝壓縮骨塊需分離后踝周圍骨膜及部分離斷下脛腓聯合后韌帶，增加人為損傷。同時為暴露后踝骨折端，需向向外牽拉腓骨長、短肌腱，內側牽拉踇長屈肌，易于造成腓腸神經損傷、踇長屈肌肌腹損傷。后期并發缺血性肌攣縮，踇趾屈曲畸形(“勒馬韁”狀畸形)。

2.手術注意事項：后踝壓縮骨塊多波及關節面，但是大小差異較大。對于寬度小于5 mm的骨塊或者關節軟骨下骨壓縮嚴重無法形成支撐的骨塊建議摘除，以免形成游離體。對于寬度大于5 mm或關節軟骨下骨完整的骨塊直視下復位以克氏針臨時固定，以拉力螺釘無需直接通過骨塊固定，只需達到“三明治”疊加效應即可形成穩定固定結構[15]。

經腓骨入路為向后翻轉外踝骨折端，部分患者需切斷距腓前韌帶。術中予以縫線標記，術后修補縫合。隨訪中未發現患者主訴不適，足踝功能評分不受影響。對于合并腓骨骨折端有較多粉碎骨塊的患者，在翻轉腓骨遠端時粉碎骨塊易于游離、脫落，在復位腓骨時易于出現缺少解剖復位標志，在顯露時需注意保留骨碎片表面骨膜，以防止碎片游離，造成復位困難。

3.適應證及禁忌證：根據經驗，經腓骨入路的適應證：(1)腓骨遠端骨折線與后踝骨折端在橫斷面上基本處于同一平面。(2)后踝累及關節面達 25%以上，同時CT平掃可見關節面以上壓縮骨塊。禁忌證：(1)合并高位的腓骨骨折。(2)腓骨下端外側皮膚組織挫傷及壞死。(3)后Pilon骨折，未合并腓骨骨折。

綜上所述，經腓骨骨折端入路及后外側入路復位內固定治療合并后踝關節面壓縮的三踝骨折均可取得良好效果。經腓骨入路相對于后外側入路手術并發癥更少，是一種可行的手術方法。但是在臨床具體操作中需熟悉踝關節解剖，注意應用手術技巧；同時選擇合適的病例，掌握適應證，避免禁忌癥。本研究樣本量小，缺乏多中心研究論證，隨訪時間短，對于長期并發癥未追蹤隨訪，有待進一步研究。