采用踝關節鏡輔助閉合復位經皮克氏針固定治療內踝骨折的臨床效果

王洋洋 張慶 戴永立 楊德順 楊志勇 王開明

踝關節骨折是骨科臨床較常見的關節內骨折，常由交通事故損傷等原因造成[1]。解剖復位、穩定固定和恢復關節功能是踝關節骨折治療的基本原則。目前，臨床上多以切開復位內固定治療內踝骨折，但是術后并發癥會影響患者術后踝關節功能。近年來，隨著關節鏡技術的不斷發展，關節鏡聯合經皮內固定技術越來越多地被應用于足踝外科。術者通過關節鏡可直接觀察到踝關節面和韌帶損傷情況，同時通過關節鏡進行手術操作較傳統開放手術具有創傷小、患者恢復快等優點[2]。本研究對近年我科行手術治療的內踝關節骨折患者的臨床資料進行回顧性分析，對傳統切開復位內固定術與踝關節鏡輔助下行閉合復位經皮克氏針內固定術的臨床效果進行比較，以期為內踝關節骨折的手術治療提供參考。

資料與方法

一、資料

1.病例納入與排除標準：(1)病例納入標準：①術前依據影像學檢查結果診斷為單純內踝骨折并有絕對手術指征；②患者無血液系統疾病等手術禁忌證；③患者對本次治療方案知情同意。(2)病例排除標準：①局部條件欠佳患者；②踝關節粉碎性骨折患者；③患有精神疾病無法配合治療的患者；④隨訪資料不全患者。

2.一般臨床資料：對2017年1月至2019年1月安徽省蚌埠市第三人民醫院骨科收治的內踝骨折患者50例的臨床資料進行回顧性分析。將其中接受踝關節鏡手術者納入研究組(25例)，接受常規切開復位內固定手術者納入對照組(25例)。對照組男12例，女13例，年齡(34.5±6.3)(17～65)歲；右踝骨折10例，左踝骨折15例；交通事故傷8例，扭傷9例，重物砸傷8例。研究組男9例，女16例，年齡(38.5±8.2)(22～60)歲；右踝骨折11例，左踝骨折14例；交通事故傷10例，扭傷10例，重物砸傷5例。

二、方法

1.術前準備:所有患者入院后接受常規檢查、臨時石膏固定以及鎮痛和消腫等對癥治療。對所有患者行CT三維重建，必要時行踝關節MR檢查，明確受傷部位關節面和韌帶損傷情況。依據檢查結果制定詳細的手術計劃。

2.手術方法：(1)對照組：采用常規內踝骨折切開復位內固定術治療。患者取仰臥位,行連續硬膜外麻醉。在內側作長度約3 cm弧形切口,逐層切開,充分顯露骨折端,復位滿意后以克氏針臨時固定，再用松質骨螺釘或半螺紋空心釘與骨折線垂直進行固定。經“C”型臂X線機透視確定骨折解剖復位，隨后逐層關閉傷口。(2)研究組：采用關節鏡輔助閉合復位經皮內固定術治療。患者取仰臥位,行連續硬膜外麻醉。在患側踝關節后方墊一軟枕以適當抬高足部。在進入關節后，經關節鏡全面探查踝關節，掌握骨折嚴重程度及韌帶損傷情況。首先徹底沖洗凝血塊，對關節腔進行全面清理，有效修整關節軟骨面。在關節鏡下對骨折進行閉合復位，以點狀復位鉗固定骨折斷端，確保關節面平整光滑。在“C”型臂X線機監視下以經皮克氏針對內踝骨折進行內固定。對內踝骨折置釘自內踝前丘向后外方置入。所有操作均在關節鏡監視下進行，以確保克氏針不進入關節腔。

3.術后處理：2組術后治療和護理方法一致。術后2 d內應用抗生素預防感染。以支具固定踝關節于功能位,適當抬高,指導患者進行功能練習。術后2 d,可帶支具不負重下床活動。術后3 d換藥。術后6～8 周患者適當負重活動。定期復查，根據骨愈合情況調整負重時間。

4.隨訪：術后6周、3個月、6個月和1年復查，行踝關節X線檢查。

5.觀察指標與效果評價：記錄2組患者的住院時間、手術時間、術中出血量、骨愈合時間及術后并發癥的發生情況。采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)對患者疼痛程度進行評價。采用美國足踝外科協會(American Orthopaedic Foot and Ankle Society,AOFAS)評分系統及Baird-Jackson評分法對患者踝關節功能進行評價。優良率=(優+良)例數/總例數×100%。

結 果

2組患者的一般特征差異均無統計學意義(均P>0.05)，有可比性。見表1。

表1 2組患者一般臨床特征比較

研究組患者住院時間、術中出血量、骨愈合時間均少于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)；2組患者手術時間差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。術后2組患者VAS評分、AOFAS評分及Baird-Jackson評分較治療前均顯著改善(均P<0.05)。全部患者均獲得1年隨訪。末次隨訪時研究組VAS評分低于對照組，AOFAS評分和Baird-Jackson評分均高于對照組，差異均有統計學意義(t=9.652，10.332，10.543；均P<0.001)。研究組AOFAS評分優良率為92% (23/25),對照組為80% (20/25),差異有統計學意義(P<0.001) 。見表3～6。

表2 2組患者臨床觀察指標比較

表3 2組患者VAS評分比較(分，

表4 2組患者AOFAS 評分比較(分，

表5 2組患者Baird-Jackson評分比較(分，

表6 2組患者術后踝關節功能恢復情況(AOFAS評分優良率)比較

典型病例見圖1。

圖1 患者女，41歲，扭傷致左側內踝骨折，行踝關節鏡輔助下閉合復位內固定術治療 A 術前X線示內踝骨折并分離移位 B 術前CT三維重建示內踝骨折并分離移位，外踝韌帶止點撕脫骨折 C 關節鏡下見內踝骨折線 D 行關節鏡下閉合復位后克氏針固定 E 術后即刻X線示骨折對位和對線良好，解剖復位 F 術后2周患者無明顯疼痛，踝關節穩定

討 論

內踝骨折是臨床常見的關節內骨折之一。暴力損傷是內踝骨折發生的主要原因，可造成部分韌帶損傷或韌帶附著點撕脫骨折，嚴重暴力可導致三踝骨折[3-4]。Schottel等[5]認為，當踝關節骨折累及關節面超過1/3時應行切開復位內固定手術治療，減少創傷性關節炎等并發癥的發生概率。Lloyd等[6]生物力學研究結果表明，距骨相對于脛骨移位1 mm即會導致踝關節接觸應力發生改變并增加最終形成創傷性踝關節炎 的可能性。文獻報道37%～53%踝關節骨折患者術后出現創傷性關節炎[7-9]。傳統切開復位內固定術療效確定,但會對踝關節周圍軟組織和局部血液供應造成破壞，在進行重建時難以完全恢復踝關節的完整性，可能直接影響骨折的愈合。術中二次損傷韌帶可能導致患者術后踝關節不穩，出現慢性疼痛等并發癥[10]。此外,內踝局部軟組織薄弱，術后可能出現皮膚破損和內固定物外露等并發癥。因此,有必要尋找更安全有效的內固定術[11]。

目前，臨床上關節鏡被廣泛應用于足踝外科。術者通過關節鏡可以更直觀全面地探查踝關節的解剖結構，利于術中進一步確診，同時在關節鏡的監視下可以進行更精準的復位和內固定物植入，避免內固定物進入關節腔，減少軟組織損傷的發生,保留踝關節周圍軟組織及韌帶的完整性[12-13]。與傳統開放手術相比較，對內踝骨折在關節鏡輔助下進行閉合復位和經皮克氏針內固定具有創傷小、患者痛苦少和局部美觀等優勢[14]。

本研究中研究組患者相較對照組患者住院時間短、術中出血量小、骨愈合時間短，術后1年踝關節AOFAS評分、Baird-Jackson評分以及AOFAS評分優良率更高。這一結果顯示，與傳統切開復位內固定相比，關節鏡下手術治療內踝骨折更有優越性。結合相關文獻[15]和[16]分析原因如下:①切開復位內固定手術創面大，易對鄰近組織造成損傷，術中廣泛剝離可造成醫源性損傷和瘢痕攣縮，同時也使患者術中出血量增加、手術時間延長，難以使關節恢復術前的完整性；而采取關節鏡下進行骨折內固定治療，不僅消除了上述弊端，還有助于術者更好地了解關節內骨折端對位情況，避免出現骨折對位不齊、固定物進入關節腔等情況。②術者通過關節鏡可清晰探查整個關節間隙，準確了解病變部位、病變范圍及程度，對關節腔內骨折碎片和積血的清洗更為徹底，且可直視固定骨折端，隨時調整克氏針方向，使復位更為精確。克氏針相對于螺釘而言缺乏加壓作用，但在關節鏡下可先進行精確復位，之后應用多根克氏針交叉固定，使內固定具有一定的抗旋轉性，術后再輔以外固定同樣可獲得良好的臨床療效。本研究結果也證實了這一點。同時，克氏針較螺釘經濟。因此本研究選擇克氏針固定而非螺釘固定。③部分踝關節骨折患者會發生下脛腓聯合分離[17-18]。在術前進行常規X線檢查時，如果患者攝片體位不準確往往會發生漏診，而在關節鏡下可進行精確診斷，避免這一現象的發生，同時可對下脛腓聯合進行固定。

綜上所述，踝關節鏡輔助閉合復位經皮克氏針固定治療內踝骨折的臨床療效良好，具有較高的臨床應用價值。