治療青少年首次外傷性髕骨脫位的臨床觀察

繆明遠 蔡海清 蔡豪祺 王志剛

外傷性髕骨脫位是青少年常見運動損傷之一，9～15歲青少年發(fā)病率大約為1/1 000。然而，首次發(fā)生外傷性髕骨脫位者有接近一半者可能再次脫位[1]。損傷機制往往是內(nèi)旋力量作用于相對固定的足部，同時伴有強有力的股四頭肌收縮牽拉而產(chǎn)生膝關(guān)節(jié)屈曲-旋轉(zhuǎn)損傷，打破維持髕骨內(nèi)外平衡的力量，髕骨向外側(cè)移位，內(nèi)側(cè)支持帶和內(nèi)側(cè)髕股韌帶撕裂。但是由于股四頭肌-髕韌帶復(fù)合體仍保持顯著的壓應(yīng)力，髕骨外移過程中髕骨內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面緊貼股骨遠端外髁，這種剪切力會造成骨軟骨損傷。少數(shù)是因為直接暴力作用于髕骨內(nèi)側(cè)面[2]。因為長期反復(fù)的髕骨不穩(wěn)定可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能損傷和骨關(guān)節(jié)炎，所以首次創(chuàng)傷性髕骨脫位后的治療至關(guān)重要。然而，對于青少年首次急性創(chuàng)傷性髕骨脫位的治療方式存在巨大的爭議。一些學(xué)者傾向于內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建術(shù)等積極的治療方式；另一些學(xué)者則傾向于石膏，支具固定和康復(fù)鍛煉等保守治療方式[3]。本研究擬回顧分析采用保守方法治療青少年首次外傷性髕骨脫位的療效。

資料與方法

一、資料

1.病例納入與排除標準：(1)納入標準:①首次髕骨脫位患者;②年齡小于1 8歲；③有明確的外傷史，且外傷時患兒均有明確的髕骨外移感;④由同一位醫(yī)生進行手術(shù)操作，康復(fù)鍛煉指導(dǎo)和隨訪; ⑤外傷后、處理前和隨訪期間有影像學(xué)檢查。(2)排除標準:①既往多次髕骨脫位病史患者；②先天性和習(xí)慣性髕骨脫位；③隨訪期小于24個月或者影像學(xué)資料不完整；④明顯的下肢力線異常(Q角大于15°)；⑤明顯的股骨遠端滑車發(fā)育不良(Dejour分型中B，C和D型)；⑥ MRI檢查提示存在手術(shù)干預(yù)的半月板和交叉韌帶損傷。

2.病例來源：2010年1月至2017年12月，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心骨科依據(jù)病例的納入與排除標準，納入接診的急性創(chuàng)傷性髕骨脫位，根據(jù)納排標準，共入組62例(62膝)。62例患兒平均年齡11.9歲；均有下肢外傷史；其中男13例，女49例。術(shù)前均行膝關(guān)節(jié)X線正、側(cè)位片，CT和MRI檢查。初次發(fā)病后平均隨訪時間3.9年。

二、方法

1.保守治療流程和康復(fù)鍛煉：(1)手法復(fù)位髕骨。(2)膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位攝片。(3)膝部明顯腫脹者，膝眼飽滿或者浮髕試驗陽性者行穿刺抽吸積血后加壓包扎。(4)行膝部CT和MRI檢查明確是否合并骨軟骨骨折。(5)合并髕骨內(nèi)側(cè)緣撕脫骨折者(不論骨折大小和移位程度)行石膏固定6周；合并游離體大于5 mm者行關(guān)節(jié)鏡下游離體取出；大于15 mm者行骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后均行石膏固定6周[4-5]。(6)不合并游離體者或前述第5點患兒拆除石膏后均行佩戴帶孔護膝行康復(fù)鍛煉。

2.康復(fù)鍛煉流程：(1)內(nèi)推髕骨，每次100下，每天3～5次。(2)主動收縮股四頭肌，每次100下，每天3～5次。(3)平臥后直腿抬高，下肢和床面保持約30°角度，維持3～5 s后放至床面，每次100下，每天3～5次。(4)1個月后加做靠墻下蹲動作，即患兒背部靠墻，從直立位逐漸下蹲至屈髖屈膝90°時維持3～5 s后放至床面，每次100下，每天3～5次。(5)3個月后逐步恢復(fù)單向的向前慢跑，6個月后恢復(fù)體育活動(圖1)。

圖1 康復(fù)鍛煉示意圖 A 內(nèi)推髕骨 B 直腿抬高 C 靠墻下蹲

3.觀察指標：所有患者在治療前均行膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片，膝CT和膝MRI影像學(xué)檢查。其中X線片主要觀察髕骨在股骨下端滑車處的外移程度；CT評估骨折塊數(shù)量、骨折發(fā)生部分和移位情況、有無合并游離體；MRI評估髕骨內(nèi)側(cè)緣和股骨遠端外側(cè)緣骨挫傷、髕骨內(nèi)側(cè)軟組織撕裂、半月板和交叉韌帶損傷情況。隨訪時均復(fù)查膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片，追問患兒有無再脫位，體格檢查膝關(guān)節(jié)屈伸時髕骨穩(wěn)定性，膝關(guān)節(jié)活動度和Kujala膝關(guān)節(jié)功能評分。

結(jié) 果

62例患兒62膝，其中29例髕骨脫位手法復(fù)位成功，25例接診時已自行復(fù)位。24例行膝關(guān)節(jié)穿刺抽吸血腫，平均抽吸血量為20.6 ml。13例合并膝關(guān)節(jié)游離體，來自髕骨內(nèi)側(cè)面及股骨外側(cè)髁分別為6例及7例，游離體均為軟骨面帶部分骨質(zhì)，長徑平均為(11±2.7)mm。13例中12例行關(guān)節(jié)鏡下游離體取出術(shù)；另1例行骨塊直徑大于15 mm行關(guān)節(jié)鏡下骨塊復(fù)固定術(shù)。

一、治療前影像學(xué)和膝關(guān)節(jié)功能評估

本組病例中57例膝關(guān)節(jié)X線片顯示膝關(guān)節(jié)軟組織腫脹影，正位示髕骨位置偏外或者稍偏外，側(cè)位示髕骨傾斜。膝關(guān)節(jié)CT可顯示膝關(guān)節(jié)內(nèi)游離體或者髕骨內(nèi)側(cè)緣撕脫骨折的骨質(zhì)部分。膝MRI顯示患膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)大量積血，髕骨內(nèi)側(cè)支持帶等軟組織撕裂，髕骨位置偏外，髕骨關(guān)節(jié)面內(nèi)側(cè)面和股骨遠端外側(cè)髁可見挫傷信號。Kujala量表評分平均為32.7分。

二、治療后影像學(xué)和膝關(guān)節(jié)功能評估

初次發(fā)病后平均隨訪時間3.9年。62例中54例無髕骨脫位復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)的共8例；8例中的5例未接受進一步手術(shù)治療。這5例中的其中3例分別復(fù)發(fā)1次；另外2例復(fù)發(fā)2次。該5例中有2例未遵醫(yī)囑康復(fù)鍛煉，遵醫(yī)囑康復(fù)鍛煉后無再脫位。另外3例分別出現(xiàn)髕骨再脫位3次以上；3次和4次后考慮復(fù)發(fā)性髕骨脫位，行伸膝裝置近端和遠端的軟組織重排術(shù)(未進行內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建術(shù))后隨訪3.1年無再脫位。末次隨訪時，51例患兒的膝關(guān)節(jié)X線片顯示髕骨位置居中(髕骨外移度不超過1度)，另外11例稍偏外(髕骨外移度2度)。末次隨訪Kujala量表評分平均為93.4分，和受傷時62例Kujala功能評分相比，P=0.013，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

三、 膝關(guān)節(jié)活動度

本組研究中7例患者屈膝輕度受限，平均13. 5°，無膝關(guān)節(jié)伸直受限的病例。

四、 并發(fā)癥

膝關(guān)節(jié)穿刺傷口或手術(shù)區(qū)域均未發(fā)生感染，未出現(xiàn)血管神經(jīng)損傷。

五、 典型病例

患者女，12歲，學(xué)校體育課活動時右膝扭傷。當(dāng)時患兒自覺有髕骨外移感，自行手法復(fù)位。既往無髕骨脫位病史。就診查體見患兒明顯跛行。右膝腫脹明顯；髕骨在位稍偏外；雙膝眼飽滿。攝片見右膝軟組織腫脹，髕骨稍外移。MRI提示右股骨遠端外側(cè)髁挫傷影，右膝髕骨內(nèi)側(cè)軟組織撕裂，膝關(guān)節(jié)腔較多積液。予以右膝關(guān)節(jié)穿刺抽出9 ml血性液體，未見脂肪滴。指導(dǎo)康復(fù)鍛煉和佩戴帶孔護膝。隨訪3.4年無再脫位。攝片提示髕股對位良好，膝關(guān)節(jié)活動無受限(圖2)。

圖2 典型病例。患者女，12歲，右膝首次創(chuàng)傷性髕骨脫位 A,B 首次傷后右膝正、側(cè)位X線片 C,D 首次傷后右膝MRI可見右股骨遠端外側(cè)髁挫傷影(冠狀位T2加權(quán)相)，膝關(guān)節(jié)腔較多積液(矢狀位T2加權(quán)相) E,F 隨訪3.4年時的右膝正、側(cè)位X線片

討 論

一、急性創(chuàng)傷性髕骨脫位的病理特點

急性創(chuàng)傷性髕骨脫位是青少年常見的合并出血的膝關(guān)節(jié)損傷類型[6]。創(chuàng)傷性髕骨脫位危險因素很多，包括關(guān)節(jié)松弛、髕股關(guān)節(jié)發(fā)育缺陷和變異。一般認為內(nèi)側(cè)髕股韌帶是抵抗髕骨脫位主要靜態(tài)下的穩(wěn)定解剖裝置，在屈膝20°時提供了防止髕骨外脫位60%的力量[7]。內(nèi)側(cè)髕股韌帶往往在骨骼未成熟的青少年首次創(chuàng)傷性髕骨脫位中損傷，多數(shù)損傷部位臨近髕骨內(nèi)側(cè)緣附著處[8]。

二、急性創(chuàng)傷性髕骨脫位的治療方案選擇

青少年首次創(chuàng)傷性髕骨脫位大多數(shù)有一個明確的下肢外傷事件，以扭傷為主。既往如果沒有合并明顯的骨軟骨損傷，非手術(shù)治療往往是治療首選。在兒童和青少年中并不主張常規(guī)開展髕骨內(nèi)側(cè)軟組織修補術(shù)。然而這種保守治療復(fù)發(fā)概率可以高達30%～70%。運動量大的青少年尤其容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)[9]。在本組病例中，復(fù)發(fā)率為12.9%(8/62)，低于文獻報道。同時學(xué)者們發(fā)現(xiàn)保守治療方法能降低髕骨本身的穩(wěn)定性，在長期的隨訪中有更高的髕股關(guān)節(jié)退變概率[10-11]。本組病例平均隨訪為3.9年，絕大部分髕骨居中(51膝)，少數(shù)病例稍外移(11膝)，髕骨本身的穩(wěn)定性并沒有明顯降低。另外尚未發(fā)現(xiàn)髕股關(guān)節(jié)蛻變證據(jù)，需要進一步長期隨訪。

近年來許多學(xué)者開始傾向于通過內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建術(shù)來治療青少年首次創(chuàng)傷性髕骨脫位。研究者發(fā)現(xiàn)，相比保守治療，內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建術(shù)后能獲得更低的髕骨再脫位率，保留更好的運動功能和生活質(zhì)量[9,12-13]。也有報道青少年首次創(chuàng)傷性髕骨脫位時關(guān)節(jié)軟骨損傷非常的常見且程度不同，而且持續(xù)的髕骨脫位將會導(dǎo)致更嚴重的后續(xù)軟骨損傷[14-15]。本組病例中包括多次復(fù)發(fā)者進行手術(shù)治療者均未進行內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建術(shù)，仍顯示了較低的髕骨再脫位率和保留了較好的生活質(zhì)量。由于本組病例隨訪期間并沒有常規(guī)進行MRI復(fù)查，因此無法評估可能的后續(xù)軟骨損傷。也有一些研究表明保守治療和手術(shù)治療其實都是可行的選擇，尤其是基于精確診斷的個性化診斷標準和治療方法[16-18]。然而，這些研究由于存在不同的研究設(shè)計，入組人群的異質(zhì)性和手術(shù)的多樣性，使得這些研究之間難以進行相互比較。另外，潛在的結(jié)構(gòu)上的髕骨不穩(wěn)定因素和內(nèi)側(cè)髕股韌帶損傷模式并沒有統(tǒng)一模式及記錄。

三、急性創(chuàng)傷性髕骨脫位后康復(fù)鍛煉的注意事項

1.重在長期堅持：髕骨脫位后特別強調(diào)康復(fù)鍛煉需長期堅持。患兒及家屬往往在傷后的最初數(shù)月非常重視，然后慢慢減少康復(fù)鍛煉并隨后明顯增加再次脫位概率。在隨訪過程中向家屬和患兒強調(diào)長期堅持的必要性和重要性。

2.內(nèi)推髕骨避免推髕骨方向錯誤：少部分家屬會將內(nèi)推動作記反，變成向外推髕骨。門診隨訪時一定要讓家屬演示內(nèi)推髕骨動作以確認方向正確。

3.逐步恢復(fù)體育活動：從膝關(guān)節(jié)單向屈伸活動的開始逐步適應(yīng)，避免早期恢復(fù)活動時膝關(guān)節(jié)橫向或者扭轉(zhuǎn)活動。

綜上所述，本研究回顧分析了青少年首次創(chuàng)傷性髕骨脫位后未進行內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建術(shù)的臨床治療效果，認為早期膝關(guān)節(jié)穿刺抽血，帶孔護膝和長期的膝關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉獲得了滿意的臨床效果。該治療方法操作簡單，醫(yī)療支出低，且大部分患兒長期隨訪效果好；但對患兒及家屬依從性要求較高，臨床診療中可優(yōu)先考慮保守治療。如再脫位超過3次以上可考慮軟組織聯(lián)合手術(shù)治療。本研究存在不足為:(1)本研究是回顧性研究，沒有納入內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建術(shù)式，難以避免選擇偏倚和無法進行組間對照。(2)隨訪時間尚短，未隨訪至骨骼發(fā)育成熟，只可評估髕股關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，但是不能評估遠期退變和骨關(guān)節(jié)炎。