持續沖洗引流對食管癌術后吻合口瘺療效和炎癥的影響

王曉兵，張湛，張琳琳

食管癌為臨床常見的惡性腫瘤之一，其發病率和病死率較高，嚴重威脅病人的生命健康、生活質量及生存時間，我國食管癌的發病率較高，以中老年人常見。臨床以手術為首選治療方式，然而因病人的年齡較高，解剖位置特殊，因進食困難導致營養不良，以及手術創傷，容易誘發并發癥。其中吻合口瘺為常見的術后并發癥，頸部吻合口瘺最為常見，占20%～25%。吻合口瘺可出現感染和出血等癥狀，甚至可導致死亡，為食管癌術后病人死亡的主要原因。因此，需要臨床干預，以降低吻合口瘺的發病率，進而降低病人的死亡率。過往研究表明，持續沖洗引流可明顯促進吻合口瘺的愈合以及減少并發癥的發生。然而持續沖洗引流對病人機體炎癥、恢復進食時間，住院時間，并發癥發生率，死亡率以及生活質量的干預情況未作進一步的探討。因此，本研究觀察持續沖洗引流干預食管癌術后吻合口瘺的療效及對機體炎癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年8月至2019年8月安徽省腫瘤醫院收治的食管癌術后吻合口瘺病人80例。記錄病人性別、年齡、腫瘤病理類型、腫瘤位置以及體質量指數（BMI），根據完全隨機數字表原則將其分為觀察組和對照組，每組40例。

1.2 納入標準 （1）影像學、臨床表現和病理檢查確診為食管癌且接受手術治療；（2）臨床觀察頸部切口可見紅腫、滲液，切口有膿液、消化液以及食物殘渣流出而確診為術后并發吻合口瘺；（3）僅局限于頸部吻合口瘺；（4）臨床資料較為完整，同意并服從安排。所有病人均知情同意。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.3 排除標準 （1）合并有縱隔感染、管狀胃壞死和膿胸；（2）既往行頸部或食管手術；（3）術前合并有嚴重的感染性疾病；（4）合并出血傾向、免疫系統疾病、其他惡性腫瘤、心肺肝腎功能疾病、血液系統疾病和嚴重的精神系統疾病；（5）依從性差不能配合完成研究。

1.4 治療方法 所有病人入院后進行抗感染、糾正電解質紊亂和營養支持等對癥治療。對照組給予頸部吻合口瘺處持續負壓引流。觀察組行頸部吻合口瘺持續沖洗和負壓引流。將套管刺入預定深度的創口處撤出內芯，用膠布固定后，利用沖洗液（0.9%氯化鈉注射液合甲硝唑）進行持續性沖洗。使用無菌吸痰管帶側孔的端口放在瘺口旁邊，沿原頸部切口至瘺口周圍貼造口袋，并與中心負壓吸引器連接，最大程度進行分泌物的引流，在整個過程中保持沖洗及引流通暢。

1.5 觀察指標 （1）炎癥指標檢測，分別于治療前和治療后2周，于清晨采集病人空腹靜脈血，將血樣以1 500 r/min，離心5 min，然后取上清液，并利用電化學發光免疫分析儀測定炎癥因子［降鈣素原、C反應蛋白（CRP），白細胞介素6（IL-6）和腫瘤壞死因子α（TNF-α）］的水平。（2）在隨訪期間嚴密觀察吻合口瘺愈合時間、恢復進食時間、并發癥和住院時間。其中對并發癥的記錄包括膿胸、縱隔感染、膿毒血癥，肺部感染、全身炎癥反應綜合征和多器官功能衰竭。此外，并于出院后記錄病人的生存率，所有病人治療結束后均進行出院隨訪，設定隨訪時間為12個月以門診復查、電話和郵件的形式隨訪。（3）在隨訪期間嚴密觀察病人的生活質量，利用EORTC QLQ-OES18量表評價，分數越高說明生活質量越高。EORTCQLQ-OES18滿分為100分，其得分的分值越高，說明其生存質量越好。

1.6 統計學方法 采用SPSS 22.0來完成統計分析，計數資料用例（%）表示，采用χ檢驗；計量資料用x±s表示，經檢驗均符合正態分布，組間比較用獨立樣本t檢驗，組內比較用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組性別、年齡、BMI、病理類型和病理位置比較，均差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組治療前后炎癥指標比較 治療前兩組各炎癥指標（CRP、IL-6、TNF-α）比較，差異無統計學意義（P＞0.05），治療后，兩組各炎癥指標較治療前均明顯降低（P＜0.05），且觀察組各炎癥指標水平明顯低于對照組（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組吻合口瘺愈合時間、恢復進食時間、住院時間、并發癥和死亡率情況比較 治療后，觀察組吻合口瘺愈合時間、恢復進食時間和住院時間明顯少于對照組（P＜0.05）。觀察組并發癥發生率及死亡率明顯低于對照組（P＜0.05）。結果見表3。

2.4 兩組治療前后生活質量評分比較 治療前兩組生活質量評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），治療后（術后14 d），兩組生活質量評分較治療前提高（P＜0.05），觀察組生活質量評分高于對照組（P＜0.05）。見表4。

2.5 兩組治療前后降鈣素原比較 兩組治療前降鈣素原差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后與對照組比較，觀察組降鈣素原降低（P＜0.05）。

3 討論

本研究利用持續沖洗引流干預治療食管癌術后吻合口瘺的病人，發現其可以明顯的改善病人的炎癥指標（降鈣素原、CRP，IL-6和TNF-α），可以明顯減少吻合口瘺愈合的時間、恢復進食的時間和住院時間，同時可降低病人并發癥的發生率和死亡率，以及可明顯的提高病人的生活質量。食管癌通過手術切除腫瘤組織的方法進行治療，然而容易誘發并發癥，其中吻合口瘺為較為危急且發病率較高的術后并發癥，嚴重威脅病人的生活質量和生命安全。食管癌術后并發吻合口瘺本身即可延長病人的住院時間，因其瘺口受到消化液的侵襲，從而使得局部組織潰爛，延緩了傷口愈合的速度，從而延長了住院時間和恢復進食的時間，降低了傷口愈合的速度，同時明顯的降低了病人的生活質量。

吻合口瘺的病人的感染較為嚴重，炎癥因子水平較高，需要及時進行抗感染治療，通過持續性的沖洗和引流，不僅可及時進行引流，排除稽留的膿液，還可清潔創口，清除漏出物和壞死的組織，更為重要的是可通過持續性的給予抗生素，控制感染并預防感染的擴散，縮小膿腔，明顯的降低炎癥因子的水平，加速傷口的愈合，減少住院時間。通過持續性的沖洗和引流還可明顯的降低肺部感染、和膿胸感染等并發癥的發生率。此外，本研究針對吻合口瘺持續性的沖洗和引流前后的降鈣素原的變化情況，降鈣素原為臨床上常用的感染評估指標，在正情況下，降鈣素原的含量較低，一旦機體處于感染狀態時，其含量逐漸升高，隨著炎癥的進展，降鈣素原血清濃度越來越高。然而，本研究首次證明吻合口瘺通過持續性的沖洗和引流較單獨的引流可以明顯的降低機體降鈣素原的含量，進而說明機體的炎癥減輕。

表1 食管癌術后吻合口瘺80例一般資料比較

表2 食管癌術后吻合口瘺80例治療前后炎癥指標比較/x±s

表3 食管癌術后吻合口瘺80例治療后吻合口瘺愈合時間、恢復進食時間、住院時間、并發癥和死亡率比較

表4 食管癌術后吻合口瘺80例治療前后生活質量評分比較/（分，x±s）

表5 食管癌術后吻合口瘺80例治療前后降鈣素原比較/（ng/mL，x±s）

總之，通過上述指標的改善可明顯的提高病人的生活質量。因此通過本研究可知，持續沖洗引流在改善食管癌術后吻合口瘺病人的炎癥指標，吻合口瘺愈合的時間，恢復進食的時間，住院時間，并發癥的發生率，死亡率和生活質量方面，可以獲得滿意的療效，臨床治療價值較高，值得推廣應用。