顆粒蛋白前體、基質(zhì)金屬蛋白酶-9及入院時美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評分對腦梗死病人出血轉(zhuǎn)化的預測價值

姚麗娜，時偉，孫喜燕，馬艷，張立娜

急性腦卒中（acute cerebral infarction，ACI）作為一種較為常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，主要是由于局部腦組織區(qū)域血液供應障礙使得腦組織缺血缺氧，進而損傷神經(jīng)功能，具有較高的致殘率和病死率，是危害中老年人健康的主要疾病。目前重組組織性纖溶酶原激活物（rt-PA）是唯一經(jīng)循證醫(yī)學證實能夠治療3 h時間窗內(nèi)急性ACI的溶栓藥物，但其短暫的時間窗和溶栓后出血性轉(zhuǎn)化（hemorrhagic transfor‐mation，HT）的風險限制了其安全性和有效性。最新研究發(fā)現(xiàn)，rt-PA溶栓后病人血管內(nèi)皮基底層完整性的破壞是出現(xiàn)HT的主要原因，基質(zhì)金屬蛋白酶-9（Matrix metalloproteinase-9，MMP-9）作為MMPs家族中與心腦血管疾病關(guān)系最為密切的成員，在局灶性腦缺血動物模型中證實其表達升高與血腦屏障破壞、血管性水腫形成及HT均有密切關(guān)系，可見MMP-9具有較高的預測ACI病人溶栓后發(fā)生HT的價值。美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分作為腦卒中的一種重要評分量表，對ACI的嚴重程度判斷的可靠程度較高，且有研究表明高NIHSS評分與HT發(fā)生關(guān)系密切。顆粒蛋白前體（pro‐granulin，PGRN）是一種多功能分泌性生長因子，有研究表示其具有抗炎特性，能夠抑制促炎性細胞因子或促進抗炎因子的表達來減輕腦組織損傷，但目前PGRN水平與ACI溶栓后發(fā)生HT之間的研究鮮少報道。本研究旨在利用PGRN、MMP-9及NI‐HSS評分來對ACI病人溶栓后發(fā)生HT的危險性進行評估，以期為臨床上預測ACI溶栓后發(fā)生HT提供有效的參考指標。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取保定市第二中心醫(yī)院2016年3月至2019年3月收治的94例ACI并接受急診rt-PA溶栓治療病人的臨床資料。納入標準：（1）符合中國急性缺血性腦卒中診治指南中診斷標準；（2）首次發(fā)病，發(fā)病時間＜4.5 h；（3）合并局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征持續(xù)時間＞30 min；（4）7分＜NIHSS評分＜22分；（5）無核磁共振及溶栓治療禁忌證；（6）病人或近親屬知情同意，均已簽署知情同意書。排除標準：（1）其他類型ACI；（2）既往有顱內(nèi)出血、腦動脈瘤或腦血管畸形病史；（3）合并嚴重血液系統(tǒng)疾病；（4）合并嚴重心、肝、腎功能不全者；（5）近期發(fā)生感染或免疫系統(tǒng)疾病。94例病人中男性58例，女性36例，年齡（58.6±7.3）歲，年齡范圍為45～75歲，大動脈粥樣硬化47例，心源性腦栓塞36例，小動脈閉塞性卒中或腔隙性卒中11例。本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 方法 收集納入病例的一般資料及臨床資料，包括人口學資料，影像學資料，實驗室資料等；分別采集入組病人入院時和溶栓治療后15 d時的清晨空腹靜脈血，用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測定PGRN、MMP-9濃度，試劑盒由R&D公司提供，并由專業(yè)檢驗科醫(yī)師按照試劑盒操作步驟進行；由受過統(tǒng)一培訓的護理人員在入組病人住院時和溶栓治療后15 d時分別進行1次NIHSS評分評估，NIHSS評分越高表示病人神經(jīng)功能受損越嚴重。

1.3 分組 根據(jù)文獻中的HT標準將病人分為出血組和未出血組：溶栓后24 h內(nèi)頭顱CT顯示顱內(nèi)出血，并且引起神經(jīng)功能惡化，且NIHSS評分升高≥4分。94例病人中，有30例病人溶栓治療后發(fā)生HT為出血組，64例未發(fā)生HT為未出血組。

2 結(jié)果

2.1 ACI病人溶栓治療后發(fā)生HT的單因素分析單因素分析結(jié)果顯示，兩組病人的梗死面積、溶栓時間窗、病發(fā)前抗凝藥物使用、隨機血糖值、NIHSS評分、PGRN水平、MMP-9水平比較均差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 ACI病人溶栓治療后發(fā)生HT的logistic多元回歸分析 以ACI病人溶栓后是否發(fā)生HT為因變量（未發(fā)生為0，發(fā)生為1），引入梗死面積（≤3.0 cm賦值為0，＞3.0 cm賦值為1）、溶栓時間窗（≤3.5 h賦值為0，＞3.5 h賦值為1）、病發(fā)前抗凝藥物使用（未使用賦值為0，使用賦值為1）、隨機血糖值（≤8 mmol/L賦值為0，＞8 mmol/L賦值為1）、NIHSS評分（≤12分賦值為0，＞12分賦值為1）、PGRN（≤65μg/L賦值為0，＞65μg/L賦值為1）、MMP-9（≤110 mg/L賦值為0，＞110 mg/L賦值為1）為自變量進行l(wèi)ogistic多元逐步回歸分析結(jié)果顯示：溶栓時間窗＞3.5 h、隨機血糖值＞8 mmol/L、NIHSS評分＞12分、PGRN水平＞65μg/L、MMP-9≥110 mg/L是ACI病人發(fā)生HT的獨立危險因素（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組病人入院時和溶栓治療15 d時NIHSS評分、PGRN、MMP-9水平比較 出血組病人入院時及溶栓治療后15 d時PGRN、MMP-9水平及NIHSS評分均明顯高于未出血組（P＜0.05）。見表3。

2.4 入院時PGRN、MMP-9及NIHSS評分預測ACI病人發(fā)生HT的ROC分析 ROC結(jié)果顯示：入院時PGRN、MMP-9及NIHSS評分預測腦梗死病人出血轉(zhuǎn)化的AUC分別為0.819、0.851、0.791，95%CI分別為0.727～0.912、0.752～0.950、0.684～0.898，Cut off值分別為64.905μg/L、106.51 mg/L、11.85分。見圖1、表4。

表1 急性腦卒中（ACI）病人溶栓治療后發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化（HT）的單因素分析

圖1 入院時顆粒蛋白前體（PGRN）、基質(zhì)金屬蛋白酶-9（MMP-9）及美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分預測急性腦卒中病人發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化的受試者工作特征曲線

3 討論

雖然國內(nèi)外ACI治療指南都推薦，對發(fā)病4.5 h內(nèi)的缺血性腦卒中病人，應該盡快進行靜脈rt-PA溶栓治療，但溶栓治療后發(fā)生TH嚴重影響了其治療效果。溶栓治療雖然已經(jīng)證實為ACI病人發(fā)生TH的危險因素，但目前臨床上尚未有較好的預測溶栓治療后發(fā)生TH的臨床指標。本研究對94例ACI病人的一般資料進行了分析，結(jié)果顯示溶栓時間窗、隨機血糖值、NIHSS評分、PGRN、MMP-9水平均是溶栓治療后發(fā)生HT的獨立危險因素。雖然目前溶栓時間窗與溶栓后腦出血轉(zhuǎn)化之間的關(guān)系爭議較大，但大型溶栓實驗結(jié)果顯示，溶栓時間窗6 h內(nèi)的HT的發(fā)生率為1.6%，7～12 h HT的發(fā)生率為25%，而超過12 h HT的發(fā)生率為61.5%。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，發(fā)生HT病人的溶栓時間窗要明顯長于沒有發(fā)生HT的病人，與Mishra等研究一致。分析其原因可能是因為ACI發(fā)病后，局部腦組織的血氧供應不足，使得部分細胞壞死，血腦屏障的功能受到損傷，溶栓時間窗越久，這種損傷越嚴重，而溶栓后又會引起腦組織的再灌注損傷，進一步破壞血腦屏障功能，血漿及紅細胞外滲透，引發(fā)血管源性腦水腫以及HT。當ACI發(fā)作時，腦組織處于一種缺血缺氧狀況，而此時的高血糖會促使機體利用糖原進行無氧酵解，產(chǎn)生大量乳酸，引起酸中毒，導致腦組織內(nèi)血管擴張，加重腦水腫，并擴大腦梗死面積，而有研究表明，腦梗死面積越大，發(fā)生HT的風險越高。本研究結(jié)果顯示，出血組病人的隨機血糖明顯高于未發(fā)生出血組，說明高血糖與HT的發(fā)生關(guān)系密切。

表2 急性腦卒中（ACI）病人溶栓治療后發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化（HT）的logistic多元回歸分析

表3 兩組病人入院時和溶栓治療15 d時NIHSS評分、PGRN、MMP-9水平比較/±s

表4 入院時PGRN、MMP-9及NIHSS評分預測急性腦卒中（ACI）病人發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化（HT）的效能

目前研究發(fā)現(xiàn)，MMP-9作為一種糖蛋白，能夠通過降解腦血管周圍基膜內(nèi)的主要成分，引起毛細血管間的緊密連接和基底膜破壞，影響血腦屏障功能。血腦屏障完整性的破壞作為ACI發(fā)生HT的主要病理生理學基礎(chǔ)，這一過程中誘發(fā)的“瀑布式”炎癥級聯(lián)反應會募集大量白細胞進入梗死組織，白細胞中的中心粒細胞是合成分泌MMP-9的主要效應細胞，因此腦梗死病人MMP-9水平顯著升高。本研究結(jié)果顯示，出血組病人入院時及溶栓治療15 d后血清中MMP-9水平均顯著高于未出血組，可能是因為出血組病人的腦梗死面積較大并且溶栓時間窗較長使得腦損傷程度更重，因此MMP-9水平更高，而溶栓治療后出血組病人MMP-9水平降低，但依然高于未出血組。ROC結(jié)果顯示，MMP-9預測ACI病人溶栓后發(fā)生HT的AUC為0.851，表明其具有較高的預測ACI溶栓后發(fā)生HT的價值。PGRN作為一種多功能分泌型生長因子，能夠通過抑制炎性反應從而發(fā)揮保護神經(jīng)功能的作用，因此其在腦梗死引起的動脈粥樣硬化斑塊中表達水平明顯升高。本研究結(jié)果顯示，出血組病人入院時血清PGRN水平要明顯高于未出血組，可能是因為出血組病人的腦梗死面積較大，誘導的炎癥級聯(lián)反應更強，刺激PGRN發(fā)揮其神經(jīng)保護性功能，在動物實驗中也證實了過表達PGRN能夠減少腦梗死病灶面積，表明PGRN具有很好的調(diào)節(jié)缺血后炎癥反應的作用。ROC結(jié)果顯示PGRN預測ACI病人溶栓治療后發(fā)生HT的AUC為0.819，表明其具有較高的預測ACI溶栓后發(fā)生HT的價值。NIHSS作為一種評價腦卒中嚴重程度重要量表，分值越高，表明病人的神經(jīng)功能損傷越嚴重。本研究結(jié)果顯示，入院時出血組病人的NIHSS評分明顯高于未出血組，ROC結(jié)果顯示，NIHSS評分預測ACI病人溶栓后發(fā)生HT的AUC為0.791，表明其預測ACI溶栓后發(fā)生HT的價值一般，可能是因為NIHSS評分是一種主觀的評價方式，因此容易受到主觀影響。

綜上所述，PGRN、MMP-9及NIHSS評分均是腦梗死病人出血轉(zhuǎn)化的危險因素，腦梗死早期檢測PGRN、MMP-9及NIHSS評分對預測腦梗死出血轉(zhuǎn)化有一定的參考價值。但由于本次研究樣本量較小，還需要更大樣本的臨床研究支持。