上海市社區2型糖尿病病人血糖控制與自我行為管理狀況的關聯性分析

曹昭春，邱寒艷，邢蕊，徐剛，秦利

隨著居民生活方式的轉變和人口老齡化的加劇，我國糖尿病（diabetes mellitus，DM）的患病率呈不斷上升趨勢，2013年，我國成年人的糖尿病患病率達10.9%，其中，超過90%是2型糖尿病（type 2 di‐abetes mellitus，T2DM）病人，作為我國糖尿病高發地區之一，在2016年，上海市的T2DM患病率就已達17.57%，并仍在不斷上升。作為一種慢性終身疾病，T2DM病人若不能實現降糖穩糖的治療目標，堅持實現有效的自我行為管理，將可能導致各類心血管、腎臟、視網膜、神經系統等一系列并發癥，這不僅將帶來沉重的醫療費用支出負擔，甚至還有可能危及生命。

糖化血紅蛋白（HbA1c）被公認為評估過去2至3個月長期血糖控制狀況的金標準，對于大多數非妊娠的成年T2DM病人，包括中華醫學會糖尿病分會（Chinese diabetes society，CDS）和美國糖尿病學會（American diabetes association，ADA）在內的主要權威組織推薦的HbA1c控制目標均為＜7%。

本研究通過對上海市社區T2DM病人的隨機抽樣調查，了解社區糖尿病病人的血糖控制及自我行為管理的現況，探討自我行為管理因素對血糖控制狀況的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2018年5月至9月，在上海市西南部的徐匯區和東北部的虹口區各選擇一家社區衛生服務中心，使用系統隨機抽樣法選擇確診為T2DM的病人進行調查，診斷標準采用1999年世界衛生組織（WHO）的糖尿病診斷標準，排除懷孕、正在罹患自身免疫性疾病、合并多囊卵巢綜合征等可能影響血糖水平的病人，合并結核病、肝炎、艾滋病及其他傳染病、骨折、嚴重精神障礙或癡呆癥的病人，因合并癥等致視力障礙、腎功能衰竭晚期引起身體活動受限的病人。

1.2 調查方法

1.2.1 問卷調查 入選對象由社區衛生服務中心事先告知，約定調查時間和地點，由經統一培訓且經驗豐富的全科醫生和本科醫學生在社區衛生服務中心或站點采用“一對一”面訪形式進行調查，內容包括一般人口學特征（年齡、性別、婚姻、文化程度、是否離退休、家庭人均月收入等）、疾病相關信息（病程、一級親屬糖尿病史、并發癥或合并癥等）、糖尿病認知（涉及疾病典型癥狀、診斷依據、飲食、高危行為和人群、防治措施等共15個問題，答對一題計1分，合計各題分值后形成糖尿病認知總分，總分愈高代表認知水平愈高）、醫務人員行為管理支持（涉及醫務人員在飲食、運動、血糖監測、藥物治療、足部護理以及控煙等方面的15項支持行為，每具備一項計1分，合計各題分值后形成醫務人員行為管理支持總分，總分愈高代表獲得醫務人員行為管理支持愈多）、病人自我行為管理等。

病人自我行為管理水平使用中文版糖尿病病人自我管理行為量表（Chinese version of the summa‐ry of diabetes self-care activities measure，SDSCA-C）測量，該量表是在Toobert和Glasgow等設計并修訂基礎上翻譯和修改形成的，信效度良好，已成為國內廣泛使用的T2DM病人自我行為管理水平的評估工具，包括11個條目，涉及特殊飲食（2個條目）、普通飲食（2個條目）、運動（2個條目）、血糖監測（2個條目）、足部護理（2個條目）及用藥（1個條目）等六個維度。除第4個條目為反向計分外，其余10個正向計分條目均按過去一周內具有某種行為的天數賦0至7分，總分介于0至77分之間，總分越高代表自我行為管理水平愈高，總分若在50分以下為不合格，此外，合計各維度內所有條目得分，計算出六個維度的各自得分，維度得分越高代表該維度自我管理行為水平愈高。

1.2.2 身高、體質量和糖化血紅蛋白測量 使用體質量身高測量儀測量身高和體質量，要求受檢者脫下帽子、頭頂飾物、厚重衣物和鞋。采用標準高效液相色譜法（high performance liquid chromatogra‐phy，HPLC）對空腹時抽取的肘部靜脈血液檢測HbA1c。

1.2.3 血糖控制效果評價標準和體質指數計算方法 使用HbA1c測量結果評價血糖控制效果，HbA1c控制標準使用CDS和ADA推薦的7%。體質指數（Body Mass Index，BMI）由體質量（kg）/身高（m）計算得到，以BMI值＜18.5 kg/m為體質量過輕，在18.5至23.9 kg/m之間為體質量正常，在24.0至23.9 kg/m之間為超重，若≥28.0 kg/m為肥胖。

1.3 統計學方法 統計分析使用SPSS 23.0軟件。兩組間均數的比較使用t檢驗，若方差不齊，則使用t’檢驗，多組間均數的比較使用方差分析，兩正態分布資料的相關性分析使用直線相關分析，偏態分布資料的組間比較使用秩和檢驗，偏態分布資料或等級資料的相關性分析使用秩相關分析，率或構成比的比較使用χ檢驗或趨勢性檢驗，應變量為數值變量和二項分類變量的分別使用多元線性回歸和非條件logistic回歸進行多因素分析。假設檢驗的檢驗水準統一設置為0.05。

2 結果

2.1 一般人口學特征 共完成調查386人，其中有效問卷362份，有效率達93.78%。病人中男性153人，占42.3%。年齡（71.34±10.72）歲，年齡范圍為35～97歲，60歲及以上老年病人321人，占88.7%（表1）。

2.2 疾病相關情況 病人的病程在1年至30年之間，中位數和四分位數間距分別為10年和12年。病人中至少患有一種及以上慢性并發癥或合并癥的比例達70.7%。53.3%的病人有一級親屬T2DM家族史。病人平均BMI水平為（24.61±3.23）kg/m，其中體質量正常者占41.4%，超重者占41.7%，肥胖者占14.6%，另有2.2%的病人體質量過輕。

表1 被調查病人的一般人口學特征/例（%）

2.3 糖尿病認知 病人的糖尿病認知總均分為（9.33±3.09）分，不同年齡段和文化程度間的病人均差異有統計學意義（均P＜0.01）。

2.4 醫務人員行為管理支持 病人的醫務人員行為管理支持總均分為（6.07±2.91）分，在不同文化程度和不同家庭人均月收入水平病人間的差異有統計學意義（均P＜0.05）。

2.5 病人糖化血紅蛋白控制情況 病人的HbA1c值介于4.9%至14.6%之間，HbA1c值（7.27±1.33）%，在不同年齡段、文化程度、婚姻狀況、肥胖與否以及有無慢性并發癥或合并癥的病人間的差異有統計學意義（P＜0.05）。直線相關分析發現HbA1c值與BMI值間呈正相關（r=0.185，P＜0.001），而與糖尿病認知總分（r=-0.229，P＜0.001）、醫務人員行為管理支持總分（r=-0.133，P=0.012）間均呈負相關。

病人的HbA1c達標率為48.9%，并呈隨年齡段上升而遞減的趨勢（χ=16.292，P＜0.001）；目前有配偶者的達標率（52.8%）高于目前無配偶者（含喪偶、離異和未婚）的34.6%（χ=8.113，P=0.004）；肥胖病人的達標率（26.4%）低于非肥胖（超重和正常體質量）病人的52.8%（χ=12.557，P＜0.001）；達標者的糖尿病認知均分為（9.99±2.80）分，高于未達標者的（8.70±3.23）分（t’=4.069，P＜0.001）；使 用Mann-Whitney U檢驗比較T2DM病人中HbA1c達標者與未達標者的平均病程，發現差異有統計學意義（Z=-6.943，P＜0.001）。

2.6 病人自我行為管理特征 病人的SDSCA總分介于2～72分之間，總分為（33.28±13.60）分，在不同婚姻狀況、有無并發癥或合并癥的病人間的差異有統計學意義（均P＜0.05）。經秩相關分析，發現病人的SDSCA總分與其文化程度（r=0.262，P＜0.001）和家庭人均月收入水平（r=0.178，P=0.001）間均呈正相關，而與病程間呈負相關（r=-0.233，P＜0.001）。經直線相關分析，發現病人的SDSCA總分與其糖尿病認知總分（r=0.450，P＜0.001）和醫務人員行為管理支持總分（r=0.388，P＜0.001）間均呈正相關。

病人自我行為管理各維度的平均得分較不均衡，平均分由高到低分別為特殊飲食（8.67±4.85）分，普通飲食（8.93±4.17）分，運動（3.89±3.50）分，血糖監測（3.27±3.37）分，足部護理（1.84±3.99）分、用藥（6.68±1.32）分，未發現性別與各維度得分間存在任何統計學關聯（均P＞0.05）。

病人的自我行為管理合格率較低，僅為10.5%，有隨文化程度增加而遞增（χ=38.359，P＜0.001）以及隨收入水平的上升而遞增（χ=24.463，P＜0.001）的趨勢（表2）。

表2 T2DM病人的自我行為管理合格率隨文化程度和家庭人均收入水平的變化趨勢

2.7 病人糖化血紅蛋白水平與自我行為管理的關聯性分析 直線相關分析發現病人的HbA1c水平與SDSCA總分間存在負相關關系（r=-0.488，P＜0.001），說明隨著自我行為管理水平的提高，HbA1c水平可能呈下降趨勢。各維度得分與HbA1c水平的直線相關分析結果顯示，普通飲食與HbA1c水平的關系最密切（r=-0.522，P＜0.001），其后依次是特殊飲食（r=-0.435，P＜0.001）、運動（r=-0.331，P＜0.001）、血糖監測（r=-0.150，P=0.004）和足部護理（r=-0.115，P=0.028），與用藥維度未發現統計學關聯（r=-0.078，P=0.139）。

結合單因素分析結果和專業知識，以HbA1c測量值為應變量，將年齡、性別、文化程度、病程、是否肥胖、醫務人員行為管理支持總分、糖尿病認知總分、SDSCA總分等作為自變量進行多元線性回歸分析，使用逐步向前法對自變量進行篩選，結果見表3。

2.8 病人糖化血紅蛋白達標率與自我行為管理的關聯性分析

比較T2DM病人中HbA1c達標者與未達標者的SDSCA總分，達標者的SDSCA總均分為（39.59±11.96）分，未達標者的SDSCA總均分為（27.23±12.28）分，差異有高度統計學意義（t=9.696，P＜0.001）。

以病人的HbA1c是否達標為應變量（達標=1，未達標=0），將年齡、性別、文化程度、在職情況、家庭人均月收入、婚姻狀況、病程、是否肥胖、醫務人員行為管理支持總分、糖尿病認知總分、SDSCA總分等作為自變量進行多元逐步logistic回歸分析，進入模型的變量見表4。

3 討論

3.1 病人的血糖控制狀況及影響因素

本研究獲得的上海市社區T2DM病人的HbA1達標率為48.9%，高于Lin K等于2016年在北京市調查得到的35.82%，以及薛語星等在江蘇省常熟市調查得到的40.8%，這可能與上海市近些年來始終把構建家庭醫生制度作為深化醫改的基礎，不斷推進分級診療制度，啟動家庭醫生簽約服務制度，持續擴大服務覆蓋面有關。各社區衛生服務機構在提供糖尿病基本醫療和將糖尿病病人健康管理納入基本公共衛生服務項目的基礎上，還為居民提供個性化服務，例如開展社區“糖尿病小屋”宣傳教育活動，組織建立“糖尿病自我管理小組”，為糖尿病病人每年至少提供健康體檢1次、提供至少4次隨訪和健康指導，為糖尿病高危人群和病人開展各種形式的健康促進、健康咨詢和健康指導等。盡管如此，HbA1c達標率距發達國家仍有較大差距，并發癥和合并癥的罹患也相當普遍，由此必然帶來巨大的潛在疾病負擔。病人的HbA1c達標率存在著隨年齡增加而遞減的趨勢，此外研究發現無配偶人群的控制率也相對較低，這可能與他們缺少來自家庭的心理支持有一定關系。因此，80歲以上高齡的老人，特別是喪偶或獨居的老人應作為2型糖尿病健康管理的重點人群。

經多因素分析發現病人的自我行為管理、病程、年齡、是否肥胖、是否有并發癥或合并癥可能會影響T2DM病人HbA1c控制水平，病人的自我行為管理、病程、年齡、是否有并發癥或合并癥會對HbA1c是否達標有一定的影響。

單因素分析中發現文化程度、婚姻狀況、糖尿病認知、醫務人員行為管理支持也與病人HbA1c值的控制水平有關，而未被引入多因素分析模型，這可能與它們是先影響病人的自我行為管理，進而再影響HbA1c水平的影響路徑有關，具體原因仍有待進一步研究。

表3 T2DM病人HbA1c水平的逐步多元線性回歸分析結果

表4 T2DM病人HbA1c是否達標的多元逐步logistic回歸分析結果

3.2 病人的自我行為管理狀況 病人的自我行為管理水平仍有明顯的欠缺，合格率較低。受教育程度低、家庭經濟狀況差、喪偶或離異、對糖尿病認知水平低、醫務人員行為管理支持欠缺、病程長以及有慢性并發癥或合并癥的病人應是自我行為管理能力亟待提升的重點人群。

在特殊飲食、普通飲食、運動、血糖監測、足部護理、用藥等維度上，病人的表現極不均衡，總體表現最好的是用藥，與于平平等的研究結果相似，這說明經過多年的糖尿病健康管理工作的推進，病人的用藥依從性有了顯著提升，遵醫囑按時按量服用降糖藥物或注射胰島素的比例大大增加。在普通飲食和特殊飲食方面的自我行為管理能力居中，但仍有改善的余地，未來應繼續加強針對病人合理飲食方面的科學指導，例如指導病人制定個體化的營養食譜、掌握營養素和能量攝入管理的技巧等。對于管理能力嚴重欠缺的血糖監測、運動以及足部護理這三個維度，應給予足夠的重視，未來可嘗試開展一些這方面的研究，深入調查阻礙這些行為管理能力的原因，并有針對性地開展干預，必要時增加相關人力、物力和財力的投入，同時給予社區環境和政策方面的保障，以促進這些方面病人自我行為管理能力的提升，并輔以醫務人員的行為管理支持。

3.3 改善病人自我行為管理對提高血糖控制效果的意義 在影響T2DM病人血糖控制效果的諸多因素中，病人的自我行為管理狀況是最重要的可干預因素，這與劉兆蘭和侯云英等的報道相似。自我行為管理能力的提升不僅可直接對血糖控制效果產生積極影響，也可間接通過緩解病人的心理壓力，提升自我效能感，減少并發癥或合并癥的發生風險，進而進一步改善自我行為管理能力和血糖控制效果，形成良性循環，并持之以恒。

3.4 干預對策和建議 綜上所述，上海市社區2型糖尿病病人的血糖控制狀況仍有待提高，應充分發揮社區衛生服務的作用，以重點人群和自我行為管理缺陷為重點，加強糖尿病病人教育，不斷加強病人自身和醫務人員的行為管理支持。具體建議如下：（1）社區衛生服務機構應充分利用家庭醫生簽約服務覆蓋面不斷擴大，服務可及性和便利性強、以及可及時了解居民健康狀況和健康需求的獨特優勢，樹立“以病人為中心”的理念，針對病人自我行為管理的缺陷，實施有針對性的健康行為和管理技能指導；（2）針對本研究中發現的自我行為管理水平低的人群和維度，給予高度重視，投入更多資源，有針對性地開展多種形式的健康干預活動，并在社區環境和政策方面給予充分保障；（3）通過開展各類適用于社區和家庭層面的糖尿病健康管理方法培訓，快速提升家庭醫生及其團隊，以及病人家屬的行為管理支持能力和意識。