腹腔鏡膽總管探查取石Ⅰ期縫合與T管引流的療效比較

李菠，呂明，陳漢宗

膽總管結石為臨床常見的外科疾病之一，其癥狀主要表現為發熱、腹痛、黃疸等，其臨床治療以解除梗阻、取凈結石、膽汁通暢、防治感染等為原則。目前，腹腔鏡膽總管切開探查取石為膽總管結石的常用治療手段，其分為兩種術式：一是腹腔鏡膽總管探查后Ⅰ期縫合術；二是腹腔鏡膽總管探查后T管引流術，但目前臨床對兩種術式的選擇尚有爭議。因此，為進一步探討腹腔鏡膽總管探查Ⅰ期縫合與T管引流的臨床效果，本研究對近年收治的擇期行腹腔鏡膽總管探查術取石的膽總管結石病人進行對比分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2018年1月中南大學湘雅醫學院附屬海口醫院收治的擇期行腹腔鏡膽總管探查術取石的膽總管結石病人68例，均經磁共振、CT等檢查確診，排除合并肝內膽管結石、膽管狹窄、急性胰腺炎、嚴重十二指腸乳頭水腫、嚴重肝腎功能障礙、凝血功能障礙、精神失常及惡性腫瘤。按照隨機數字表法將其分為觀察組（34例）和對照組（34例）。觀察組：男19例，女15例；年齡范圍為31～69歲；最大徑范圍為0.58～1.83 cm；結石數量范圍為2～7個。對照組：男16例，女18例；年齡范圍為29～68歲；膽總管結石結石最大徑范圍為0.61～1.79 cm；結石數量范圍為2～6個。兩組病人年齡、性別、結石數量、膽總管結石最大徑、總膽紅素、堿性磷酸酶及γ-谷氨酰轉肽酶等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。入組對象均知情同意。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 方法

兩組均給予常規全麻氣管插管后行腹腔鏡膽囊切除術，采用電鉤逐層解剖肝十二指腸韌帶漿膜層，正確辨認膽總管后采用電凝鉤或彎剪在膽總管前壁作縱向切口（長度為1.0～1.5 cm），于膽管與膽總管交匯處正上方0.4 cm處向下做切口（長度約為0.4 cm）。對于膽總管切口兩端的較小結石輕輕擠出切口即可，對于較大結石需拔出劍突下的套管針應用取石鉗取出，對于砂樣結石或細小結石應用沖洗泵及10#導尿管持續沖洗膽道去除。然后利用膽道鏡探查結石是否取凈，膽總管下段是否暢通，是否存在膽管狹窄等，確認無殘余結石后退出膽道鏡。觀察組在腹腔鏡膽總管探查后行Ⅰ期縫合術治療，應用4-0縫線對膽總管間斷或連續全層縫合（針距與邊距約1.5 mm），縫合完畢檢查切口處是否存在活動性出血，置腹腔鏡引流管。而對照組在腹腔鏡膽總管探查后行T管引流術治療，置入合適的T管后，應用4-0縫線對膽總管前壁予以間斷縫合，T管于右上腹戳孔引出并于Winsdow孔置1～2根負壓引流管。術后均給予常規抗生素以預防感染，同時糾正機體電解質、酸堿、水的平衡。

1.3 觀察指標

兩組手術時間、術后1 d引流量、拔管時間、胃腸道功能恢復時間、下床活動時間、住院時間及并發癥發生情況。術后隨訪6個月，評價膽總管狹窄情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS19.0統計軟件進行操作分析，計量資料以-x±s表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以%表示，組間比較采用χ檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床評價指標比較

觀察組病人術后胃腸道功能恢復時間、下床活動時間及住院時間均明顯短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組手術時間、術后1 d引流量及拔管時間比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

2.2 兩組術后并發癥比較

兩組術后并發癥主要表現為膽漏、切口感染等。觀察組術后并發癥發生率比較差異無統計學意義（5.88%比20.59%，χ=2.049，P=0.152），見表3。

2.3 兩組隨訪情況比較

隨訪截至2018年7月，兩組病人均順利配合完成隨訪。術后6個月膽道造影結果顯示，兩組均未發生膽管狹窄。

3 討論

臨床研究表明，腹腔鏡膽總管探查術因具有手術創傷小、取石成功率高、安全性高等優點，目前已成為治療膽總管結石的常用手段，但在探查術后選擇T管引流還是Ⅰ期縫合尚存爭議。T管引流術的主要優勢有支撐膽管、膽道減壓、防止狹窄、防止膽漏，但術后易引發電解質、酸堿等紊亂，且T管的置入可增加術后感染風險。而Ⅰ期縫合術需要在術前全面評估病人病情，把握好適應證。本研究發現，采用腹腔鏡膽總管探查Ⅰ期縫合治療的膽總管結石病人術后胃腸道功能恢復時間、下床活動時間及住院時間均明顯短于T管引流，這與湯建軍等學者的研究報道結果一致。究其原因可能為Ⅰ期縫合可保持膽總管的完整性，不影響膽汁的生理流向，避免了消化酶及電解質的失衡，同時避免了置入T管的不便，大大降低了病人術后痛苦，有利于胃腸道功能的恢復及早期下床活動，從而減少術后住院時間。張海文等學者研究報道，經T管引流術后需30～60d才能拔除T管，長時間帶管對病人術后生活質量造成一定影響，且拔除T管后需常規住院2d，增加治療費用。雖然Ⅰ期縫合術優勢較多，但仍不能完全替代T管引流，在臨床運用中應注意以下幾點：（1）對于膽總管正常、無擴張者應慎行膽管Ⅰ期縫合術以避免術后膽結石、膽道狹窄復發；（2）對于膽總管下段不暢、十二指腸乳頭水腫明顯或膽道可能有殘余結石者應避免行膽總管Ⅰ期縫合術；（3）合并急性胰腺炎或術中膽管壁損傷者應避免行膽總管Ⅰ期縫合術。

表1 腹腔鏡膽總管探查術取石的膽總管結石68例一般資料比較/-x±s

表2 腹腔鏡膽總管探查術取石的膽總管結石68例臨床評價指標比較/-x±s

表3 腹腔鏡膽總管探查術取石的膽總管結石68例術后并發癥比較/例（%）

本研究顯示，采用腹腔鏡膽總管探查Ⅰ期縫合治療的膽總管結石病人術后并發癥發生率低于T管引流，但差異無統計學意義，結果提示，與T管引流術比較，Ⅰ期縫合術的臨床安全性更高。本研究中，膽漏為兩組術后主要并發癥，均給予持續沖洗引流后治愈。我們分析術后出現膽漏主要是由于：（1）膽總管最大徑小，導致膽總管內壓力升高，從而增加膽漏的發生風險；（2）膽管壁水腫，由于膽管炎癥刺激引起膽管壁水腫是引起膽漏的一個重要因素。此外，在Ⅰ期縫合術中，要求術者有較為熟練的腹腔鏡操作技術，術中采用4-0或更細的薇喬縫線，操作細致、輕柔，縫合盡可能一步到位，縫針不要反復穿刺以防止膽管壁撕扯；膽道鏡取石時應避免長時間膽管壁刺激，術后配合解痙藥使用，可減少術后膽漏的發生。有學者報道，Ⅰ期縫合組術后并發癥發生率顯著低于T管引流組，這與本研究結果一致，但本研究并發癥發生率比較差異無統計學意義，這可能與樣本量較少有關。

通過術后6個月隨訪發現，兩組均未發生膽管狹窄。鄧雪松等學者通過對108例膽囊結石合并膽總管結石病人采用腹腔鏡膽總管探查后一期縫合與T管引流對比研究，發現兩組術后并發癥發生率分別為8.89%和11.11%，差異無統計學意義，且兩組在術后1～6個月隨訪期內均未發現膽總管狹窄或有殘余結石。再次驗證了，與T管引流術比較，Ⅰ期縫合術不增加手術風險，且取石效果較好。

綜上所述，腹腔鏡下膽總管探查Ⅰ期縫合術保持了膽管系統的完整性和正常生理功能，避免丟失大量的體液、電解質和多種消化酶有利于胃腸道功能的恢復，且術后病人不用長期帶T管，在嚴格掌握相關適應證的前提條件下值得在臨床應用。