2016—2018年某醫院耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌的耐藥性及臨床特征分析

余建洪，李敏，何小平，陳喻，張肅川，張小丹

銅綠假單胞菌屬非發酵革蘭陰性桿菌，廣泛存在于醫院環境中，在全國細菌耐藥監測網（CARSS）發布的《2017年全國細菌耐藥監測報告》中排列第四。其中，耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌（carbapen‐em-resistant Pseudomonas aeruginosa，CRPA）是臨床常見的多重耐藥菌之一，對臨床治療具有重要挑戰，被WHO認定為需優先開發新抗菌藥物的耐藥菌，不同國家、不同地區間CRPA的檢出率存在差異，本地區耐藥監測數據對臨床經驗用藥和感控策略的制定更具指導價值。因此，本研究對本院近3年CRPA的耐藥性及臨床特征進行分析，同時探討CRPA對病人住院費用和住院天數等指標是否存在影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 菌株來源

選取2016年1月至2018年12月自貢市第一人民醫院微生物室分離的銅綠假單胞菌非重復菌株。

1.2 培養基

血平板、麥康凱平板及普通MH瓊脂平板為鄭州安圖產品，需氧和厭氧微生物培養瓶為美國BD公司產品。

1.3 藥敏試劑

藥敏卡為法國Bio-Mérieux VITEK 2-Compact微生物系統配套產品，藥敏紙片為溫州康泰產品，E-Test條為鄭州安圖產品。

1.4 病人臨床信息收集

通過查閱醫院管理信息系統，獲得病人的臨床診斷、住院費用、住院天數、抗菌藥物使用情況、有創機械通氣與否、糖皮質激素使用與否、是否入住ICU等信息。

1.5 細菌培養、鑒定及藥敏

細菌培養按照《全國臨床檢驗操作規程》（第4版）操作，細菌鑒定及藥敏試驗為VITEK 2-Compact微生物系統上機檢測，卡片類型為CN+AST-GN13，同時進行補充藥敏試驗，即采用紙片法對氨曲南、美羅培南進行補充藥敏試驗，以及E-TEST法對亞胺培南或美羅培南耐藥的菌株進行復核。操作方法及判斷標準參照當年美國臨床實驗室標準化研究協會（CLSI）文件標準。

1.6 質量控制

質控菌株為銅綠假單胞菌ATCC27853，質控方案參照當年CLSI文件標準。

1.7 統計學方法

采用WHONET 5.6軟件對細菌耐藥性及臨床分布進行統計，藥敏折點采用當年CLSI折點標準，采用SPSS 19.0軟件對數據進行統計學分析，三組檢測率比較采用χ檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 CRPA的檢出情況

2016—2018年自貢市第一人民醫院微生物室共分離出銅綠假單胞菌936株，其中CRPA 92株，檢出率為9.83%，3年間銅綠假單胞菌及CRPA數量呈先升高后降低特點，但CRPA檢出率呈穩定趨勢，差異無統計學意義（χ=0.725，P＞0.05）。見表1。

2.2 CRPA的科室分布

92株CRPA分布于20個臨床科室，其中以呼吸內科最多，占31.52%，其次為重癥醫學科（13.04%）和泌尿外科（9.78%）。見表2。

表1 2016—2018年自貢市第一人民醫院微生物室分離耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌（CRPA）的檢出情況

表2 2016—2018年自貢市第一人民醫院微生物室分離耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌（CRPA）的科室分布

2.3 CRPA的標本類型及年齡分布

92株CRPA分布的標本類型中，以痰液（78.26%）和尿液（13.04%）為主，其次為血液（3.26%）、創面分泌物（2.17%）、腹水（2.17%）和膿液（1.09%）。而CRPA主要分布于51歲以上人群（占85.87%），其中＞60～70歲最多見，占28.26%（26/92）。見表3。

2.4 CRPA感染病人接收的治療情況

CRPA感染病人中，分別有50.00%（46例）和20.65%（19例）病人接收了兩種及三種抗菌藥物聯合治療，而僅29.35%的病人只接收了一種抗菌藥物治療。在92例CRPA感染病人中，有29例（31.52%）進行了有創機械通氣治療，有53例（57.61%）進行了靜脈滴注糖皮質激素抗炎治療，有34例（36.96%）有入住ICU治療。

2.5 CRPA感染病人的住院費用及住院天數

92例CRPA感染病人平均住院費用為87 193元、平均住院天數為51d，較碳青霉烯類非耐藥銅綠假單胞菌的感染病人（平均住院費用及住院天數為68886元及34d），其平均住院費用及平均住院天數均明顯增加，增加額度分別為18307元和17d，增加幅度分別為26.58%和50.00%。

表3 2016—2018年自貢市第一人民醫院微生物室分離耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌（CRPA）病人的年齡分布

2.6 CRPA對抗菌藥物的耐藥性

92株CRPA中有83株（90.22%）對亞胺培南耐藥，而有64株（69.57%）對美羅培南耐藥，兩者的耐藥率差異有統計學意義（χ=12.21，P＜0.05），其對哌拉西林/他唑巴坦、氨基糖苷類及喹諾酮類耐藥率較低，均低于30%。不同年度間，抗菌藥物的耐藥率總體穩定，僅慶大霉素的耐藥率呈逐年增長趨勢，且差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

3 討論

銅綠假單胞菌為臨床常見條件致病菌，多中心調查發現：在革蘭陰性桿菌中，銅綠假單胞菌的菌株數量與肺炎克雷伯菌并列第二位。隨著抗菌藥物的大量使用，抗菌藥物選擇壓力增加，細菌耐藥現象日趨嚴重。2017年CHINET中國細菌耐藥性監測結果顯示：CRPA呈下降趨勢，但英國圣喬治大學醫學中心監測結果為CRPA發生率穩定，無明顯變化趨勢。因此，通過對本院近3年的CRPA耐藥性及臨床特征進行分析，對本院甚至本地區CRPA的防控及治療策略的制定具有重要價值。

2016—2018年本院共分離出936株銅綠假單胞菌，其中CRPA92株，占9.83%，低于福建地區，原因分析為不同醫院碳青霉烯類抗菌藥物的管理措施的嚴苛程度不同、不同醫院碳青霉烯類的用藥頻度不同，從而導致CRPA的檢出率存在差異。我院CRPA分布科室以呼吸內科和重癥醫學科為前兩位，多數病人存在呼吸系統系統疾病，接收呼吸機輔助治療的可能性大，而銅綠假單胞菌是呼吸機相關性肺炎的重要病原菌，對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥率高，因此，應將呼吸內科和重癥醫學科作為CRPA防控的重點科室。在各種標本類型中，CRPA以痰液為最多，與陶春梅、龔雅利報道一致，不同的是我院CRPA在尿液中的構成比（13.04%）較高，因此，在CRPA防控工作中除需重點關注下呼吸道感染外，還需關注泌尿道感染，臨床應盡量減少經呼吸道或泌尿道的各種侵襲性操作。不同年齡段中，CRPA以61～70歲人群最多見，與中國西部多中心研究數據一致，且70歲以下人群隨年齡增加CRPA檢測率呈增長趨勢，原因可能為病人年齡越大，抗菌藥物使用次數越多，抗生素選擇壓力越大，β-內酰胺類及碳青霉烯類抗菌藥物的暴露是導致CRPA分離的特異性危險因素，CRPA發生率隨第三代頭孢菌素使用量增加而隨之增加。

耐藥結果顯示：本院CRPA對亞胺培南耐藥率為90.22%，高于美羅培南（69.57%），說明亞胺培南檢出CRPA的靈敏度高于美羅培南。92株CRPA對氨曲南、第三及四代頭孢菌素等β內酰胺類抗菌藥物的耐藥率為中等水平（＞36.0%），而對氨基糖苷類的耐藥率均較低（＜18.0%），與中國西部多中心研究一致，文獻指出：氨基糖苷類藥物具有外膜透過效應，與碳青霉烯類具有協同效應，可使亞胺培南的靶位濃度提高4.27倍。因此，當發生CRPA感染時，可選擇氨基糖苷類聯合碳青霉烯類進行治療，以提高臨床療效。

表4 2016—2018年自貢市第一人民醫院微生物室分離耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌（CRPA）對常見抗菌藥物的耐藥率

3年間CRPA檢出率穩定，對常見抗菌藥物（慶大霉素除外）的耐藥率無明顯變化，而慶大霉素的耐藥率逐年增加，從2016年的3.57%增加到2018年的26.57%，原因分析為銅綠假單胞菌對慶大霉素的耐藥率與頭孢唑林、環丙沙星的使用強度呈正相關關系，而該院頭孢唑林被廣泛用于各類手術的術前預防用藥。因此，嚴格把握手術前的抗菌藥物使用指針，對CRPA的控制具有重要作用。臨床治療方面：CRPA的抗菌治療多為兩種或三種抗菌藥物聯合應用，原因為該院CRPA以中老年人最多見，其基礎疾病較多、且病情復雜，如并發CRPA感染，炎癥反則明顯增強，需抗炎聯合抗菌治療。同時，大約有1/3的CRPA病人接收了ICU和有創機械通氣治療，該類病人胃腸道菌群受到破壞，有增加CRPA的定植風險。而且CRPA較碳青霉烯類非耐藥銅綠假單胞菌感染病人的住院費用及住院天數明顯增加，因此降低CRPA定植和感染率可明顯降低病人的經濟負擔及節約公共衛生資源，臨床常見的干預措施（如手衛生、接觸預防、主動監測、隔離措施及環境清潔等）能明顯降低CRPA感染風險。

綜上所述，本院CRPA最常見的感染部位為下呼吸道，主要分布于呼吸內科和重癥醫學科，以中老年人最多見。CRPA的感染會增加病人經濟負擔，延長其住院時間。建議臨床各科室及醫院感染控制部門積極采取措施，對重點人群、科室和部位進行重點監控，并嚴格把握各類抗菌藥物的使用指針，以減緩CRPA的增加及爆發流行。