CTA 在腹主動脈瘤患者診斷中的應用及對EVAR 術前及術后內漏的評估

王 錚，楊 博

（中國人民解放軍聯勤保障部隊第983 醫院放射診斷科，天津 300142）

腹主動脈瘤（Abdominal aortic aneurysm，AAA）是指腹主動脈直徑增大超過50%，呈瘤樣擴張，這種擴張是由于動脈中層結構遭到破壞，動脈血管壁在血流沖擊和壓力下形成膨出形變導致的[1]。AAA多發于60 歲以上的男性，可壓迫胸腔、腸道、泌尿系統、膽管，形成胸、腹部搏動性包塊，隨著直徑擴張增加，AAA 發生破裂的風險越高，AAA 破裂是危險性極高的外科急癥[2]。但只有約1/3 的AAA 患者會有明顯的疼痛感，且疼痛感不具有特異性，其他患者可無明顯體征，AAA 患者突然出現急劇腹痛被視為最危險的信號，一旦破裂，患者將面臨較高的死亡風險[3]。因此，早診斷、早治療對預后具有重要意義，臨床最簡單的檢查方法是腹部觸診，但該方法比較粗糙，無法確定瘤體的大小和具體范圍，無法為后續手術提供精確的參考信息。隨著影像學技術的發展，多層螺旋CT 血管成像（Multi-slice spiral computed tomography angiography，MSCTA）因分辨率高、速度快、可進行后期處理等優點，被廣泛應用于各種疾病的診斷中，能清晰顯示血管和瘤體的解剖關系，有利于臨床診斷和術前評估。AAA 的臨床治療以AAA 腔內隔絕術（Endovascular abdominal aortic aneurysm repair，EVAR）為主，但該手術術后常伴隨并發癥——內漏，發生率可高達10%～45%[4]。MSCTA 術前診斷有利于EVAR 順利進行，MSCTA 還可用于術后隨訪觀察，亦可用于內漏的診斷，因此本研究擬探討MSCTA 對AAA 患者的術前診斷和評估術后發生內漏的臨床應用價值，以期為臨床診斷和治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017 年1 月—2019 年1 月中國人民解放軍聯勤保障部隊第983 醫院高度疑似AAA 的患者116 例為研究對象，其中男98 例，女18 例，年齡49～78 歲。患者的臨床癥狀主要表現為腹痛或腰部疼痛，經查體腹部可觸及搏動性包塊，少數患者伴有惡心癥狀。其中66 例患者有冠心病史，79 例患者伴有高血壓，22 例伴有糖尿病，77 例有吸煙史。所有患者均在中國人民解放軍聯勤保障部隊第983 醫院行MSCTA 和數字顯影血管造影（Digital subtraction angiography，DSA）檢查，并以DSA 檢查結果為金標準。本研究已獲得本院倫理委員會批準。

1.2 納排標準

納入標準：①經DSA 診斷符合AAA 標準[5]，確診為AAA；②能耐受MSCTA 和DSA 相關檢查；③確診后在我院行EVAR；④在檢查前與研究對象及家屬談話，已簽署知情同意書。

排除標準：①伴有精神疾病無法溝通的患者；②對碘過敏的患者；③伴有嚴重臟器疾病不能完成相關檢查的患者。

1.3 方法

所有受試者均進行64 排MSCTA（Siemens Sensation Cardiac）掃描，掃描前進行呼吸訓練。患者取仰臥位，雙手上舉盡量平直，減少阻力以防止壓力過大導致血管損傷、破裂。掃描范圍包括膈肌上2 cm至盆腔下緣，進行增強掃描。管電流250 mAs，管電壓120 kV，掃描前經肘靜脈采取20G 留置針注射20 mL 生理鹽水，對比劑總量為2 mL/kg，注射速度為5.0 mL/s，注射完成后以同樣速度注射20 mL 生理鹽水。啟動追蹤掃描，觸發閾值150 HU，參數設置：螺距0.329 mm，層厚3 mm，重建層厚0.9 mm，間隔0.9 mm，掃描時間15～20 s。掃描結束后，將原始數據上傳至工作站進行后處理，由兩位經驗豐富的心血管影像科醫師分別獨立閱片，一位主治醫師對閱片結果進行記錄整理，如發現兩人意見不一致，則再請教第三位影像科醫師，共同商議確定結果。后處理包括最大密度投影（MIP）、容積再現（VRT）、多平面重建（MPR），對重建后的圖像進行觀察，記錄動脈瘤的形態特征并進行分型，測量參數主要包括瘤體直徑、瘤體長度、近端瘤頸直徑、近端瘤頸長度、近端瘤頸角度等。同時對瘤頸部是否存在血栓、鈣化、破裂以及瘤體是否存在附壁血栓、雙側髂總動脈是否受累等情況進行評估。

所有患者在MSCTA 檢查后再行DSA 檢查，并測量以上參數，以DSA 為金標準，比較MSCTA 術前診斷的準確性。所有患者根據MSCTA 和DSA 檢測結果行EVAR，在術后1 周行CTA 復查，并于術后2周開始門診隨訪至術后12 月，行MSCTA 檢查，隨訪檢測操作、參數和選取的層面及位置與術前一致。觀察術后支架的位置及形態，觀察受累血管術后情況，以確定是否發生內漏。內漏的診斷標準[6]：支架和血管壁未完全吻合導致的異常血流，分型如下：Ⅰ型：移植物周圍內漏，血液經腔內移植物近心端或遠心端的裂隙流入瘤腔；Ⅱ型：反流性內漏，血液經腔內移植物與分支血管返流入瘤腔；Ⅲ型：從腔內移植物破損處流入夾層假腔；Ⅳ型：血液從腔內移植物針孔處溢出并沿鄰近分支血管反流進入夾層假腔。

1.4 統計學方法

所有數據均采用SPSS 19.0 統計軟件進行分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，組間比較采用t 檢驗，計數資料采用百分比表示，進行卡方分析。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 MSCTA 和DSA 診斷結果比較

116 例疑似患者中，經DSA 確診112 例為AAA，MSCTA 檢出110 例，兩者間差異無統計學意義（χ2=0.418，P=0.518）。MSCTA 和DSA 在瘤體直徑、瘤體長度、近端瘤頸直徑、近端瘤頸長度、近端瘤頸與瘤體夾角、腎下腹主動脈直徑等參數的測量結果間差異無統計學意義（P＞0.05），詳見表1。

表1 MSCTA 和DSA 參數比較

2.2 MSCTA 和DSA 術前評估結果比較

MSCTA 和DSA 在EVAR 術前評估中，Debakey分型、形態、病變部位以及其它臨床特征的檢出率間差異均無統計學意義（P＞0.05）（圖1），詳見表2。

圖1 CT 增強掃描示腹主動脈局部腔徑增寬，大于正常徑50%，強化密度均勻，未見明確夾層、龕影或充盈缺損征象。圖2 矢狀位重建示瘤體成梭形擴張，腔壁光滑，未見粥樣斑塊內移。圖3～6 VRT 示瘤體位于腹主動脈一側，腎動脈下方，且未累及雙側髂動脈，與周圍大血管分界清楚。圖7 MDCT 冠狀位MPR 示瘤腔無明顯變形，內壁多發鈣化，未見明確附壁血栓形成。Figure 1. The enhanced CT scan showed that the local diameter of abdominal aorta was widened,50% larger than the normal diameter,and the enhancement density was uniform,without clear signs of dissection,niche or filling defect.Figure 2. Sagittal reconstruction showed fusiform expansion of the tumor,smooth cavity wall,and no atherosclerotic plaque migration.Figure 3～6. VRT showed that the aneurysm was located on one side of abdominal aorta,below the renal artery,and had not involve bilateral iliac artery.Figure 7. MDCT coronal MPR showed that there was no obvious deformation in the aneurysm cavity,multiple calcification in the inner wall,and no clear mural thrombosis.

表2 MSCTA 與DSA 術前評估比較

2.3 術后內漏評估結果

所有確診患者均行EVAR 且手術成功，在術后1 年MSCTA 隨訪過程中，共發現15 例內漏，內漏發生率為13.39%，其余患者未發生支架移位、斷裂等情況。15 例患者均為Ⅰ型內漏，其中10 例患者為支架近端內漏，5 例患者為支架遠端內漏，15 例患者在確診內漏后行球囊擴張術，術中所見符合MSCTA診斷，術后復查，內漏消失。

3 討論

AAA 是一種主要由動脈粥樣硬化引起的心血管疾病，好發于中老年男性群體。中老年人群多伴有高血脂高血壓，主動脈壁上形成附著斑塊，血管彈性下降，腹主動脈管壁在高壓血流的沖擊下發生形變擴張形成瘤體[7]。但僅約1/3 的患者會表現出典型的臨床癥狀，多為突發性急性腹痛、腰背疼痛，可觸及搏動性腫塊，這是動脈瘤破裂的先兆，其他患者多無明顯的臨床特征[8]。AAA 患者一旦發生動脈瘤破裂，若不及時救治，將面臨較高的死亡風險。目前，DSA是診斷AAA 的金標準，但該法為有創檢查，MRI 有一定的禁忌癥，需要患者較高的配合度，超聲檢查受患者體型影響，都具有一定的局限性。尋找一種高準確率、操作方便、應用性廣的檢查方法對AAA 的診斷具有重要意義。

隨著影像學技術的發展，MSCTA 的臨床應用越來越廣泛，對心血管疾病具有良好的診斷效果[9-10]。本研究以DSA 結果為金標準，對116 例高度疑似AAA 患者進行檢查，結果經DSA 確診112 例，MSCTA 檢出110 例，兩者間差異無統計學意義，具有極高的準確度。進一步對AAA 的具體參數進行比較，發現MSCTA 和DSA 間差異均無統計學意義，兩者在Debakey 分型、形態、病變部位以及動脈瘤破裂、血栓形成、累及雙側髂總動脈、累及單側或雙側髂總動脈分叉部等特征上的檢出率間差異均無統計學意義。本研究進行了MIP、VRT、MPR 等后處理，其中軸位圖像是成像的基礎，能通過周圍圖像獲得患者病灶的基本信息，MIP、VRT、MPR 等后處理方式可以通過重建和變化來彌補軸位顯示的不足[11]。其中MIP 可以觀察主動脈和小分支動脈血管的整體形態，VRT 無法顯示血管的整體形態，但能準確反映動脈瘤與鄰近血管的解剖關系，可以與MIP 互補，顯示血管的整體形態和局部解剖，確定動脈瘤分型、大小、形態和確切位置[12]。MPR 將掃描得到的數據進行有目的的重組，從多個角度，包括矢狀位、冠狀位、任意斜面等進行重組觀察，避開無關結構，可以清晰顯示血管壁的血栓及管腔情況[13]。蘇欽等[14]比較了MSCTA 和DSA 對50 例主動脈夾層的診斷效果，發現兩者在檢出率、主動脈直徑的測量上差異均無統計學意義，且MSCTA 對夾層血栓及動脈壁鈣化的檢測效果優于DSA。張專昌等[15]對48 例經手術或DSA 確診的急性主動脈綜合征患者進行MSCTA 檢查，發現MSCTA 能清晰顯示病變位置、累及范圍及主動脈整體情況。筆者認為MSCTA 可用于AAA 的術前診斷，具有以下優點：①與DSA 相比，不具有創傷性，操作簡單、快捷、安全；②隨著MSCTA 精度的提高，對比劑用量減少，輻射少；③成像質量好，分辨率高，精度高，信噪比低，偽影少，能清晰顯示血管的形態和病變情況；④有強大的后處理功能，進行一次增強掃描獲得所有數據后，可以通過多種后處理重建方法，從多個角度、不同平面對圖像進行還原、旋轉，對于病變結構區域的解剖關系能準確還原，并明確鄰近血管受累、血管鈣化以及血栓等情況[16-17]。

經MSCTA 術前檢查，外科醫生可以清晰的獲得腹主動脈及分支血管的整體和細節信息，確認瘤體的形狀、大小以及與周圍血管組織的解剖關系，是手術順利進行的基礎。EVAR 是AAA 臨床最常用的術式，但術后發生內漏等并發癥仍無法完全避免。本研究中，所有確診的患者均順利完成手術。AAA 患者在EVAR 術后通常需要定期隨訪以觀察內漏情況，DSA 為有創性檢查，不適合用于術后定期篩查。通過術前評估，我們發現MSCTA 具有可與DSA 相媲美的準確度，能清晰顯示血管的形態和管壁的狀況，因此將MSCTA 應用于術后定期隨訪中，在術后1 年隨訪期內，共發現15 例內漏，并在術中得到證實，說明MSCTA 用于術后內漏的評估是可行有效的。目前關于MSCTA 評估AAA 患者EVAR 術后內漏的報道較少，朱先進等[18]曾報道將256 層螺旋CT用于EVAR 術后并發癥的隨訪是有效的檢測方法。

綜上所述，MSCTA 可用于AAA 的術前診斷和術后內漏隨訪，值得臨床推廣。