三尖瓣環游離壁起源的室性期前收縮老年患者心電圖特征

孫丹 張京京 李淑清 徐嘉

【摘要】 目的：探討三尖瓣環游離壁起源的室性期前收縮（PVCs）老年患者心電圖特征。方法：選取2018年1月-2019年12月于本院行射頻消融術治療的35例三尖瓣環游離壁起源的PVCs老年患者的臨床資料進行回顧性分析。根據起源點將其分為側壁組（n=11）、前側壁組（n=10）及后側壁組（n=14）。比較三組術前12導聯同步心電圖的QRS波群特征。分析三尖瓣環游離壁起源點時鐘點數與QS波或s（S）波深度、r（R）波高度的相關性。結果：35例患者均消融成功。aVF、Ⅱ、Ⅲ導聯的r（R）波高度由后側壁組、側壁組、前側壁組，逐漸增高，而s（S）波深度逐漸變淺（P<0.05）。aVL導聯的R波高度由后側壁組、側壁組、前側壁組逐漸下降（P<0.05）。前側壁組aVR導聯的QS波深度大于后側壁組（P<0.05）。aVF、Ⅱ、Ⅲ導聯的r（R）波高度與三尖瓣環游離壁起源點鐘點數呈正相關，而與s（S）波深度、aVR導聯的QS波深度、aVL導聯的R波高度均呈負相關（P<0.05）。結論：三尖瓣環游離壁起源的PVCs老年患者經導管射頻消融術治療的成功率高，心電圖特征有規律可循，掌握其體表心電圖特征可為消融靶點確認提供參考。

【關鍵詞】 導管射頻消融術 三尖瓣環 游離壁 室性期前收縮 心電圖

ECG Characteristics of Elderly Patients with Ventricular Premature Contraction Originated from the Free Wall of Tricuspid Annulus/SUN Dan， ZHANG Jingjing， LI Shuqing， XU Jia. //Medical Innovation of China， 2021， 18（05）： -154

[Abstract] Objective： To explore the ECG characteristics of elderly patients with ventricular premature contraction （PVCs） originated from the free wall of tricuspid annulus. Method： The clinical data of 35 elderly patients with PVCs originated from the free wall of tricuspid annulus treated radiofrequency ablation in our hospital from January 2018 to December 2019 were retrospectively analyzed. They were divided into lateral wall group （n=11）， anterior lateral wall group （n=10） and posterior lateral wall group （n=14） according to their origin points. The QRS group characteristics of 12 lead synchronous ECG before operation were compared among the three groups. The correlation between the number of clock points at the origin point of tricuspid valve circumferential wall and the depth of QS wave or s （S） wave and the height of r （R） wave was analyzed. Result： Ablation was successful in all 35 patients. The height of r （R） wave in aVF， Ⅱ， Ⅲ leads by the posterior lateral wall， lateral wall， anterior lateral wall groups， gradually increased， and s （S） wave depth shallow gradually （P<0.05）. The height of R wave in aVL lead decreased gradually from posterior lateral wall group to anterior lateral wall group （P<0.05）. The QS wave depth in aVR lead of the anterior lateral wall group was greater than that of the posterior lateral wall group （P<0.05）. The height of r （R） wave in aVF， Ⅱ， Ⅲ leads were positively correlated with the clock points of originated from the free wall of tricuspid annulus， but negatively correlated with s （S） wave depth， QS wave depth in aVR lead and R wave height in aVL lead （P<0.05）. Conclusion： The success rate of catheter radiofrequency ablation in elderly patients with PVCs originated from the free wall of tricuspid annulus is high， the ECG characteristics can be followed regularly， mastering the surface ECG characteristics can provide reference for the confirmation of ablation targets.

[Key words] Catheter radiofrequency ablation Tricuspid annulus Free wall Ventricular premature contraction ECG

First-authors address： Liaoning Provincial Peoples Hospital， Shenyang 110016， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.05.038

室性期前收縮（premature ventricular contraction，PVCs）是由希氏束分支以下異位起搏點提前產生的心室激動，多發于中老年人[1]。PVCs的頻發可能并發心絞痛、暈厥、心動過速性心肌病及心力衰竭等嚴重并發癥[2]。PVCs多起源于左心室流出道及右心室流出道，而起源于三尖瓣環附近的病例相對少見。導管射頻消融術對藥物不耐受或藥物治療效果差的患者具有良好的效果，可以改善PVCs導致的左心室收縮功能和左心室擴大[3]。與常規標測方法相比，三維標測技術減少了X線暴露時間和劑量，提高了治療有效性及安全性[4]。但目前涉及射頻消融術治療三尖瓣環起源PVCs的國內文獻較少，本研究回顧分析了35例三尖瓣環游離壁起源的PVCs老年患者的臨床資料，以探討其心電圖特征，為其臨床鑒別提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月-2019年12月于本院行射頻消融術治療的35例三尖瓣環游離壁起源的PVCs老年患者的臨床資料進行回顧性分析。納入標準：（1）均有抗心律失常藥物治療史且效果不佳;（2）心悸、胸悶等臨床癥狀顯著，影響生活質量;（3）PVCs電生理檢查與三尖瓣環游離壁起源相符;（4）24 h動態心電圖測量室性期前收縮≥10 000次。排除標準：（1）合并器質性心臟病者;（2）心電圖檢查導聯T波倒置者;（3）電生理檢查表現為多源性;（4）未按醫囑復查UCG者;（5）合并其他影響心電圖表現的疾病。根據起源點分為側壁組（n=11）、前側壁組（n=10）與后側壁組（n=14）本研究已經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 射頻消融和三維標測方法 術前停止使用抗心律失常藥物至少5個半衰期，術前禁食8 h。常規消毒鋪巾，局麻下穿刺右側股靜脈，根據術前體表12導聯心電圖定位PVCs起源位置，根據患者體重、年齡選擇7FNavi-Star冷鹽水灌注消融電極導管，經鞘管置入導管依次達右心室心尖部、右心室流入或流出道進行三維標測和消融。采用CARTO3系統建立心室三維電解剖模型，以起搏標測為主，激動順序標測為輔。起搏標測時，起搏QRS波形圖與體表12導聯心電圖至少11個導聯相同時提示靶點位置。激動順序標測時，記錄V波與體表心電圖QRS波時間差，標測異位激動的最早起源點，體表心電圖PVCs的QRS波提早25 ms以上提示靶點位置。起搏標測結合激動標測在疑似靶點位置予以放電試消融，盡可能在PVCs頻發時進行消融，冷鹽水灌注流量為17 mL/min，溫控導管溫度設置43 ℃，功率為30～35 W，阻抗90～130 Ω，試消融10 s，若PVCs消失或期間出現與自發PVCs形態相似的PVCs且很快消失則判斷為有效，則繼續放電消融60～180 s/次，并在4周行補點消融，若無效則重新標測尋找靶點。射頻消融術后48 h常規心電監護，停止使用抗心律失常藥物，術后3～6個月復查超聲心動圖及24 h動態心電圖各一次，出院后行門診隨訪，若病情變化、及時復診。

1.2.2 心電圖分析 術前記錄12導聯同步心電圖，分析PVCs患者的QRS波群特征及形態，對其來源進行初步判斷，記錄24 h PVCs的數量及發作特征，若V1導聯呈QS型，則V2導聯測量r波時限和振幅，若V1導聯呈rS型，則測量r波時限和振幅。

1.3 判定標準 消融成功標準：即刻成功為消融后PVCs消失或偶發（頻率≤1次/min），術后觀察30 min，PVCs（與術前單形性PVCs相似）總數<10個，或靜滴異丙腎上腺素不能誘發;遠期成功為術后復查24 h動態心電圖，PVCs消失或總數較術前減少≥75%，臨床癥狀顯著改善。

1.4 統計學處理 采用SPSS 13.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，三組比較采用F檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。采用Spearman法分析三尖瓣環游離壁起源點時鐘點數與體表心電圖R、S波的相關性。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組一般資料比較 側壁組男6例，女5例;年齡62～84歲，平均（68.7±8.2）歲;病程3～16年，平均（6.8±2.1）年。前側壁組男6例，女4例，年齡60～85歲，平均（69.2±10.3）歲，病程2～18年，平均（6.5±2.3）年。后側壁組男9例，女5例;年齡61～83歲，平均（68.5±9.3）歲;病程2～17年，平均（6.7±2.5）年。三組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 標測與消融結果 35例患者均消融成功，平均手術時間（78.7±15.9）min，平均輻射曝光時間（7.2±3.5）min，平均放電時間（350.6±40.9）s，激動順序標測靶點心室電位較PVCs體表心電圖QRS波群起始點平均領先（30.7±5.6）ms，平均試放電次數（2.3±0.7）次/例。

2.3 術前三組體表12導聯心電圖特征的比較 aVF、Ⅱ、Ⅲ（下壁）導聯的r（R）波高度由后側壁組、側壁組、前側壁組，逐漸增高，而s（S）波深度逐漸變淺，差異均有統計學意義（P<0.05）。aVL導聯的R波由后側壁組、側壁組、前側壁組逐漸下降，差異均有統計學意義（P<0.05）。前側壁組aVR導聯的QS波深度大于后側壁組（P<0.05）。見表1。

2.4 三尖瓣環游離壁起源點時鐘點數與體表心電圖R、S波的相關性 aVF、Ⅱ、Ⅲ（下壁）導聯的r（R）波高度與三尖瓣環游離壁起源點鐘點數呈正相關，而與s（S）波深度、aVR導聯的QS波深度、aVL導聯的R波高度均呈負相關（P<0.05），見表2。

3 討論

PVCs屬于室性心律失常，而不同起源的PVCs的心電圖特征具有差異性，綜合現有文獻，起源于右心室流出道和左心室流出道PVCs的消融治療及心電圖特征已有較多報道。但有關射頻消融治療三尖瓣環起源PVCs的文獻較少，Wang等[5]通過研究發現射頻消融對三尖瓣間隔部及靠近His束患者的成功率為93.5%，且復發率低、無顯著并發癥，射頻消融對三尖瓣環起源的PVCs療效顯著且安全性高。

射頻消融術前需結合PVCs的體表心電圖QRS波群形態初步判斷起源部位在三尖瓣環的游離壁、間隔部、前部或后部，術前記錄12導聯心電圖的形態，以便于區分術中PVCs是否由于機械刺激導致[6-8]。結合心臟的影像解剖學特征，左前斜位透視，導管位于間隔部或游離壁，右前斜位透視，判斷導管位于三尖瓣環的上下[9-10]。三維標測方法需視PVCs發作特征決定，若術中PVCs頻繁發作，則以激動順序標測確定激動區域，在采用起搏標測尋找靶點，對于術中PVCs發作較少者，則直接在體表12導聯心電圖預測的起源區域內進行起搏標測尋找靶點;在起搏標測尋找靶點時，應對PVCs的體表心電圖QRS波群形態、疑似靶點起搏時QRS波群形態進行對比，并估計導管移動后新位點起搏時心電圖QRS波群形態，掌握其變化規律，對于指導消融導管操作、縮短手術時間有重要意義[11-13]。

研究顯示，三尖瓣環起源的PVCs心電圖特征主要為：游離壁起源的患者可能存在下壁導聯存在頓挫，呈現左束支傳導阻滯圖形，胸前導聯通常移行于V3及以后，但間隔部起源可移行于V2～V3，下壁導聯根據起源點的QRS主波可能為正也可能為負[14-16]。本研究發現，三尖瓣游離壁不同起源部位的PVCs心電圖的Ⅰ導聯及胸前導聯無顯著差別，但于下壁（aVF、Ⅱ、Ⅲ）導聯由三尖瓣環后側壁至側壁、前側壁，r（R）波呈現增高趨勢，而s（S）波逐漸變淺甚至消失，aVL導聯的R波逐漸變淺，而aVR導聯的QS波逐漸加深，S（s）波呈Ⅲ>aVF>Ⅱ趨勢，R或r波與S（s）波呈相反趨勢。從PVCs起源鑒別價值來看，aVL和Ⅰ導聯一般為正向，可作為區別右心室流出道起源的特征[17];右心室流出道aVL和Ⅰ導聯一般為負向[18]。胸前導聯R波的移形區為V4可初步判斷起源于三尖瓣右室基底間隔部或右室間隔部，其可能的原因是三尖瓣右室間隔部起搏點靠近右室后壁，距胸前電極遠導致探查電極和心肌去極化電位的方向更接近[19-21]。

總之，采用導管射頻消融術治療三尖瓣環游離壁起源的PVCs效果顯著。心電圖特征有規律可循，掌握其體表心電圖特征可為消融靶點確認提供參考，對于提高消融成功率、縮短手術時間和輻射暴露時間意義重大。

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（收稿日期：2020-06-02） （本文編輯：田婧）