結核性胸膜炎胸膜增厚需手術患者的胸水生化及臨床特點

梁小朋 胡錦興 林兆源 蔡智群 吳碧彤 馮永忠 韓建芳 何司琪

【摘要】 目的：對結核性胸膜炎胸膜增厚需手術患者胸水生化指標及臨床特點進行分析，并探討其臨床特點。方法：回顧性分析61例結核性胸膜炎胸膜增厚行手術的患者（手術組）資料，同時選擇同期62例結核性胸膜炎不需要行手術的患者作為對照（對照組），對兩組患者的一般資料、肺部影像學資料、痰和胸水涂片找抗酸桿菌及培養、胸膜病理活檢、外周血及胸水相關檢查[腺苷脫氨酶（ADA）、乳酸脫氫酶（LDH）、蛋白含量]、胸水吸收時間、胸膜增厚時間、肺功能等指標進行分析。結果：手術組患者CT下胸膜厚度、胸水吸收時間均較對照組明顯增加，差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組術前肺功能相關指標比較、手術組手術前后肺功能相關指標比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。手術組胸水白細胞計數、中性粒細胞計數及淋巴細胞計數較對照組均明顯升高（P<0.05）。手術組的胸水ADA、LDH均較對照組明顯升高（P<0.05），但兩組在胸水蛋白含量、外周血ADA、LDH、蛋白含量等理化方面上的比較中，差異均無統計學意義（P>0.05）。結論：結核性胸膜炎胸膜增厚需手術改善肺功能患者的臨床特點為男性患者多見，胸水LDH和ADA明顯升高、胸水吸收時間延長、胸膜增厚明顯，會顯著影響肺功能，最終需要手術治療。胸水ADA、LDH可作為結核性胸膜炎胸膜增厚的早期預測指標，但胸水蛋白與胸膜增厚無直接關系。

【關鍵詞】 結核性胸膜炎 胸膜增厚 胸水

Biochemical and Clinical Features of Pleural Fluid in Patients with Tuberculous Pleurisy and Pleural Thickening Requiring Surgery/LIANG Xiaopeng， HU Jinxing， LIN Zhaoyuan， CAI Zhiqun， WU Bitong， FENG Yongzhong， HAN Jianfang， HE Siqi. //Medical Innovation of China， 2021， 18（05）： 146-150

[Abstract] Objective： To analyze the biochemical indicators and clinical characteristics of pleural fluid in patients with tuberculous pleurisy and pleural thickening requiring surgery， and to discuss its clinical characteristics. Method： A retrospective analysis of 61 patients with tuberculous pleurisy and pleural thickening underwent surgery （surgical group）. At the same time， 62 patients with tuberculous pleurisy who did not need surgery during the same period were selected as controls （control group）. The general data， pulmonary imaging data， sputum smear and chest water looking for acid fast bacilli and cultivation， pleural pathologic biopsy， peripheral blood and pleural effusion associated check [adenosine deaminase （ADA）， lactate dehydrogenase （LDH）， protein content]， chest water absorption time， pleural thickening time， such as lung function index of the two groups were analyzed. Result： The CT pleural thickness and pleural fluid absorption time in the operation group were significantly increased compared with the control group， with statistical significance （P<0.05）. There were statistically significant differences in the preoperative pulmonary function related indexes between the two groups and the surgical group before and after surgery （P<0.05）. The leukocyte counts， neutrophil counts and lymphocyte counts in the pleural fluid of the operation group were significantly higher than those in the control group （P<0.05）. ADA and LDH in pleural effusion in the operation group were significantly higher than those in the control group （P<0.05）， but there were no statistical significance in the content of protein in pleural effusion， ADA， LDH and protein in peripheral blood between the two groups （P>0.05）. Conclusion： The clinical characteristics of patients with tuberculous pleurisy with pleural thickening requiring surgery to improve lung function are more common in male patients， with significantly increased LDH and ADA of pleural effusion， prolonged time of pleural absorption and obvious pleural thickening， which will significantly affect lung function and ultimately require surgical treatment. Hydrothorax ADA and LDH can be used for tuberculous pleurisy early predictors of pleural thickening， but in pleural effusion protein and pleural thickening has no direct relation.

[Key words] Tuberculous pleurisy Pleural thickening Pleural fluid

First-authors address： Guangzhou Chest Hospital， Guangzhou 510095， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.05.037

據WHO估算，2018年全球結核潛伏感染人群約17億，新發結核病患者約1 000萬，中國占9%，是第二大高負擔國家。在結核病中，結核性胸膜炎發病率較高，其致殘率比一般肺結核的患者高[1]。全國第三次流行病學調查結果表明結核性胸膜炎占結核病總數的21.5%，數量龐大，需要醫療資源龐大[2]。一直以來，結核性胸膜炎胸膜增厚的患者應用結核藥物的效果不佳，低熱、咳嗽、胸痛、氣促的癥狀反復出現，發現時間較晚，嚴重影響肺功能，最終需要外科手術治療，給患者及家庭帶來手術的創傷、風險及嚴重的經濟負擔。目前，關于結核性胸膜炎胸膜增厚需手術的患者的臨床研究較少，國內外均無早期預測參考指標，常導致這部分胸膜炎患者早期對胸水的治療延遲實施。本研究通過回顧性分析此類患者的胸水理化性質特點，探索這類患者早期胸水理化性質及臨床特點，期盼早期行有效干預治療，擬減少手術率及創傷，提高療效。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009-2017年因胸膜炎在廣州市胸科醫院住院的3 315例患者中，筆者篩選出123例胸水培養結核桿菌陽性并有明確菌性鑒定結果的結核性胸膜炎患者為研究對象。納入標準：（1）18～60歲，且為經過胸水病原學、臨床癥狀、胸部CT、胸部B超確診為結核性胸膜炎的初治患者;（2）所有患者在住院期間行胸腔穿刺引流胸水或手術取胸水培養分枝桿菌為陽性并經過鑒定為結核分枝桿菌;（3）均行胸水引流，在藥物治療3～4周后行肺功能檢查，進行手術者均有手術指征并在手術后復查肺功能檢查。排除標準：（1）有手術禁忌證者;（2）其他原因引起的胸腔積液，如心源性、肝源性、癌性等;（3）懷孕女性及合并糖尿病、心功能不全、慢性肝病、癌性病變、自身免疫性疾病等并發癥者。根據是否因胸膜增厚影響肺功能最終導致需要外科手術，分為手術組61例和非手術組（對照組）62例。研究經醫院倫理學委員會批準。

1.2 方法 根據研究目的設計結核性胸膜炎回顧信息采集表。采集信息主要包括：（1）基本信息，包括姓名、年齡、性別、既往史等;（2）相關實驗室檢測資料，血生化、痰涂片及培養找抗酸桿菌、胸水培養結核分枝桿菌、胸部B超、胸部X線片及胸部CT影像學檢查;胸水理化及常規、外周血及胸水相關檢查[腺苷脫氫酶（ADA）、乳酸脫氫酶（LDH）、蛋白含量]、胸水白細胞及分類細胞計數、胸水吸收時間、胸膜增厚、肺功能;（3）通過腹部B超、盆腔B超、心臟彩超、全身淺表淋巴結B超、大便涂片及培養等檢測方法及結合臨床癥狀及體征等，明確是否合并肺結核和/或其他肺外結核。

1.3 統計學處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的一般資料、肺功能及影像學檢測結果比較 手術組患者CT下胸膜厚度、胸水吸收時間均較對照組明顯增加，差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組患者的年齡、單發胸膜炎或合并肺結核、合并肺結核及其他肺外結核、單側或雙側胸水比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組肺功能相關指標比較 對照組FEV1為（2.59±0.41）L，手術組術后FEV1為（2.32±0.71）L，均高于手術組術前的（1.21±0.29）L，差異均有統計學意義（t=4.446、10.451，P<0.05）。對照組FVC為（2.92±0.59）L，手術組術后FVC為（2.97±0.42）L，均高于手術組術前的（1.51±0.39）L，差異均有統計學意義（t=4.768、11.238，P<0.05）。對照組FEV1/FVC為（0.87±0.17），手術組術后FEV1/FVC為（0.94±0.16），均高于手術組術前的（0.81±0.14），差異均有統計學意義（t=2.135、9.575，P<0.05）。

2.3 兩組患者外周血理化檢查結果比較 ?兩組外周血ADA、LDH、蛋白含量比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.4 兩組患者胸水理化檢查結果比較 手術組胸水白細胞計數、中性粒細胞計數及淋巴細胞計數均較對照組胸水明顯升高（P<0.05）。手術組的胸水ADA、LDH均較對照組明顯升高（P<0.05），但兩組的胸水蛋白含量比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

結核性胸膜炎可以發生于任何年齡，是我國兒童和青年最常見的胸膜炎，也是發展中國家最常見的肺外結核的一種，亦是我國胸腔積液的常見病因之一[3-4]。結核病是慢性疾病的原因，結核性胸膜炎如果不及時處理胸腔積液，可導致膿胸、胸膜粘連、網狀分隔、胸水包裹、胸膜增厚、胸膜塌陷，嚴重的患者形成胸腔變形，以致肺功能受損[5-6]。目前，結核性胸膜炎的診斷主要依靠胸膜活檢病理組織學檢測和/或胸腔積液的胸水涂片、培養，還包括胸水理化檢測[7-8]。但是，就算是經過規律的抗結核治療及胸水引流，仍有患者演變成胸膜增厚，且往往發現較晚，已形成增厚的胸膜，嚴重的可引起胸廓變形、塌陷，影響肺功能，最終需要手術治療，屆時患者不僅生理上遭受手術的創傷，還要承擔昂貴的經濟負擔。目前國內外無早期預測胸膜增厚的生理指標，未能在早期預測和早期胸水處理的延遲導致最終發展到需要手術治療[9-10]。本研究通過回顧分析61例結核性胸膜炎胸膜增厚需要手術患者的一般情況，外周血、胸水理化指標，肺功能以及影像學檢測等，并與同期的62例無須手術的結核性胸膜炎的患者作為對照，擬探索結核性胸膜炎胸膜增厚需要手術患者的早期胸水理化預測指標，讓基層醫院在早期可預測患者出現胸膜增厚、手術治療的可能性，且期盼早期治療胸水的新手段，減少胸膜增厚的可能，從而有效減少手術的概率，提高臨床療效，減輕患者負擔。

本文研究了61例在本院需行手術的胸膜增厚的結核性胸膜炎患者，這些患者均經過胸腔穿刺抽液或手術中抽取胸水，且胸水經過培養及菌鑒定為結核分枝桿菌陽性。有研究顯示結核性胸膜炎手術男性例數多于女性[11]。本研究亦顯示手術組男性病例51例，多于女性病例，占比83.61%。手術組患病年齡在16～48歲，占比80.33%。其中合并肺結核38例，占比62.30%，同時合并肺結核和其他肺外結核的患者15例，占比24.59%。手術組以中-大量胸水為主，兩組胸水吸收時間、胸膜厚度比較，差異均有統計學意義（P<0.05），而在有無合并肺結核，有無合并其他肺外結核、單側或雙側積液及是否合并肺空洞、病灶范圍等方面比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。可見結核性胸膜炎胸膜增厚以中青年男性為主，胸水吸收時間延長，胸膜明顯增厚，嚴重影響肺功能，需行外科手術。手術組術前FEV1為（1.21±0.29）L，FVC為（1.51±0.39）L，FEV1/FVC（0.81±0.14），術后FEV1（2.32±0.71）L，FVC（2.97±0.42）L，FEV1/FVC（0.94±0.16），術后肺功能明顯改善，與文獻[12]研究結果相似。因此，臨床診治過程中對于這部分患者（雖然早期均有胸腔引流，仍有可能發展成胸膜增厚的患者）必須予以高度重視。對懷疑胸膜增厚可能性比較大的患者，筆者希望在早期就能有相關指標來預警，然后采用更有效的治療方法，擬減少胸膜增厚的概率，從而降低手術率。

同時，本研究分析了兩組患者的胸水理化指標的特點。眾所周知，結核性胸腔積液的白細胞數通常超過500×106/L，以淋巴細胞為主。但臨床遇到的情況往往更為復雜，細胞分類與積液收集的時間不同會產生變化。一般情況下，起病初期收集的胸腔積液以淋巴細胞為主，但隨著病程的延遲和發展或合并感染，胸水發展成膿胸，中性粒細胞比例升高，淋巴細胞比例降低。本研究對象都為初治，大多是中-大量積液的病例，結果提示手術組胸水白細胞計數、中性粒細胞計數及淋巴細胞計數較對照組胸水均明顯升高，差異均有統計學意義（P<0.05）。

胸腔積液ADA是當前結核性胸膜炎重要檢測項目之一。ADA來源于肝臟，分布廣泛，是嘌呤核苷酸循環中的一種重要的酶[13]。ADA的主要作用是促進淋巴細胞尤其是T淋巴細胞的增殖和分化。在結核性胸水或腹水中，由于結核桿菌抗原的刺激，T細胞增殖和分化能力加強，故ADA活性增加，在癌性胸水或腹水中T細胞增殖受抑，ADA活性下降[14]，因此，ADA在結核性胸腔積液中含量比較高。目前普遍以ADA>45 U/L為臨床診斷結核性胸膜炎的標準。研究顯示，非結核性淋巴細胞性胸腔積液的ADA值很少高于結核性胸腔積液[15]，而惡性腫瘤轉移引起的滲出性胸腔積液的ADA值與漏出性胸腔積液比較無差異。本研究結果顯示，手術組胸水ADA值（148.74±66.21）U/L，對照組（68.12±32.47）U/L，大多符合>45 U/L的臨床標準，而兩組比較，差異有統計學意義（P<0.05），但兩組外周血ADA比較，差異無統計學意義（P>0.05）。還有研究顯示，年齡、體質量指數和吸煙能夠影響結核性胸膜炎患者胸腔積液中的ADA水平[16]，年齡越大其胸腔積液中的ADA活性越低，兩者呈現負相關性。可以解釋本研究手術組老年人占比例較低，可能與老年人的ADA活性較低有關。LDH亦廣泛存在于人體各個組織，為一種糖酵解酶，主要作用是催化乳酸氧化為丙酮酸，將氫轉移給NAD成為NADH。相關分析顯示，LDH與結核性胸膜炎局部炎癥反應有關系，胸腔局部炎癥免疫反應以增強為主[17]。本研究結果顯示，手術組胸水LDH（1 274.78±80.54）U/L，對照組（661.79±38.21）U/L，兩組比較，差異有統計學意義（P<0.05），但兩組外周血LDH比較，差異無統計學意義（P>0.05）。蛋白質是組成人體一切細胞、組織的重要成分，其是與生命及與各種形式的生命活動緊密聯系在一起的物質。結核性胸膜炎為滲出液，有研究顯示結核性胸腔積液并非簡單的胸膜毛細血管滲透液的積聚，而是由結核分枝桿菌侵襲胸膜所致的病理性蛋白質/多肽在結核性胸腔積液的蛋白成分中占有較大的比例[18]。本研究結果顯示，兩組外周血和胸水蛋白含量比較，差異均無統計學意義（P>0.05），也提示蛋白含量與胸膜增厚無直接相關性，與文獻[19]研究相似。因此可見，胸水ADA、LDH活性可能與胸膜增厚有正相關，可以作為指標，表達異常升高提示結核性胸膜炎胸膜增厚，符合手術指征，在基層醫院也能較容易實施操作。

綜上所述，結核性胸膜炎胸膜增厚需手術的患者的臨床特點為：男性患者青中年多見、胸膜增厚較明顯、胸水吸收時間延長，雖然本研究結果顯示手術組胸水白細胞計數、淋巴細胞計數、中性粒細胞計數均較對照組明顯升高，但由于受病程、抽液時間段不同，影響較大，不穩定，因此不推薦作為早期的預測指標。胸水的ADA、LDH可作為早期預測胸膜增厚及手術的指標，但其作用機制仍不完全明確，隨著分子生物學、基因等精準科學的發展，期待將來更深入的研究。筆者期待更快捷、更準確、更簡單、更經濟的檢測方法運用到臨床工作，早期預測胸膜增厚及手術風險，同時期待發現創傷小、經濟、副作用少的治療方法運用到結核性胸膜炎的早期處理當中，做到早檢測、早預測、早治療，減少手術風險，最大程度減少患者的痛苦和經濟壓力。

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（收稿日期：2020-06-03） （本文編輯：姬思雨）