膿毒癥相關急性腎損傷發生的危險因素分析

張明，李濤，孫楠楠，錢俊英

山東第一醫科大學第一附屬醫院，濟南250014

膿毒癥是急性腎損傷（AKI）的主要發病原因之一。ICU 的膿毒癥患者中，31%～61%出現AKI，膿毒癥相關的AKI 病死率為30%～60%［1-2］，早期識別和控制膿毒癥AKI的危險因素可能會降低膿毒癥相關AKI 的發生率和病死率。為此，本文就膿毒癥患者收縮期動脈壓（SAP）、舒張期動脈壓（DAP）、平均動脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）、左室射血分數（LVEF）、腹內壓（IAP）和序貫器官衰竭評估（SOFA）評分等指標對AKI的影響進行了研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2017 年1 月—2020 年12 月入住本院ICU 膿毒癥患者102 例，男80 例、女22 例，年齡（70.9±14.7）歲。納入標準：①符合膿毒癥診斷標準；②年齡＞18 歲；③存活時間超過24 h。排除標準：①合并急性心肌梗死者；②合并急性腦梗死或腦出血者；③24 h內行緊急手術者；④住院期間放棄治療者；⑤有慢性腎衰竭需長期接受透析治療者；⑥非感染休克所致AKI者。

1.2 研究方法 所有患者在診斷膿毒癥24 h 內連續監測橈動脈血壓（包括SAP、DAP、MAP），經鎖骨下靜脈或頸內靜脈導管監測CVP，經床邊超聲心動圖監測LVEF，經導尿管監測IAP，記錄24 h 內以上指標的最低值。根據患者24 h內的氧合指數（PaO2/FiO2）、血小板計數、膽紅素、平均動脈壓、血管活性藥物用量、GCS 評分、血肌酐（Scr）、尿量進行SOFA 評分，記錄最低SOFA 評分。動態監測患者Scr 及尿量變化，診斷膿毒癥5 d后評估患者腎功能，根據KDIGO診斷標準，符合以下情況之一者診斷為AKI：①48 h內Scr 升高超過26.5 μmol/L；②Scr 升高超過基線1.5倍；③尿量＜0.5 mL/（kg·h），且持續6 h以上。

1.3 統計學方法 使用SPSS19.0 軟件對數據進行統計分析，計量資料符合正態分布以±s表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。運用受試者工作特征曲線（ROC）分析各觀察指標對膿毒癥AKI發生的預測價值。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 膿毒癥相關AKI 患者的一般臨床特點 102例患者發生AKI 41 例（AKI 組），未發生AKI 61 例（無AKI 組）。AKI 組男29 例、女12 例，年齡（69.5±17.7）歲；膿毒癥病因：腹腔感染19例，肺炎14例，血流感染5 例，泌尿系感染5 例，軟組織感染6 例。無AKI組男51例、女10例，年齡（71.8±12.3）歲；膿毒癥病因：腹腔感染23 例，肺炎18 例，血流感染8 例，泌尿系感染3例，軟組織感染2例，兩組性別、年齡及膿毒癥病因構成比較無統計學差異（P均＞0.05）。

2.2 膿毒癥相關AKI 患者腎灌注指標變化 AKI組、無AKI組之間SAP、MAP、LVEF 比較無統計學差異（P均＞0.05），DAP、CVP、IAP、SOFA 評分比較存在統計學差異（P均＜0.05）。見表1。

表1 兩組SAP、DAP、MAP、CVP、EF、IAP、SOFA評分比較（±s）

表1 兩組SAP、DAP、MAP、CVP、EF、IAP、SOFA評分比較（±s）

觀察指標SAP（mmHg）DAP（mmHg）MAP（mmHg）CVP（mmHg）LVEF（%）IAP（mmHg）SOFA評分（分）AKI組（n=41）110.5±14.1 52.5±5.4 71.8± 6.4 11.6±2.7 42.5±9.4 13.9±4.4 11.4±3.5無AKI組（n=61）111.7±10.5 55.3±6.6 74.1±6.8 7.9±2.5 45.9± 9.6 10.1±2.7 9.2±3.1 P 0.637 0.024 0.090 0.001 0.075 0.001 0.001

2.3 膿毒癥相關AKI 發生的預測因素 分別繪制DAP、CVP、IAP、SOFA 評分預測膿毒癥相關AKI 發生的ROC 曲線，ROC 曲線下面積（AUC）分別為0.64、0.83、0.77、0.68，顯示DAP、CVP、IAP、SOFA評分對膿毒癥相關AKI 的發生有預測價值（P均＜0.05）。見表2、圖1。

表2 DAP、CVP、IAP、SOFA評分對膿毒癥AKI的預測價值

圖1 DAP、CVP、IAP、SOFA預測膿毒癥AKI發生的ROC曲線

3 討論

腎臟功能與腎臟的灌注壓密切相關。以往認為，腎臟灌注壓主要取決于腎臟的前向壓力（前負荷）；而近期研究發現，腎臟的后向壓力（后負荷）與腎功能也有密切關系。研究顯示，CVP 與AKI 的發生率相關，高CVP 患者發生AKI 的風險增高。但CVP 并非越低越好，過低CVP 可能影響腎臟灌注。MAP 也并非是越高越好，將MAP 提高至80～85 mmHg，除了對既往有高血壓病患者具有腎臟保護作用外，未發現其他益處［3］。有研究納入423例嚴重膿毒癥患者，結果提示MAP低于73 mmHg可能會導致嚴重膿毒癥患者發生AKI［4］。通過對休克早期的腎功能研究發現，進展為AKI 患者的MAP 顯著低于未進展為AKI 的患者，為了避免休克患者發生AKI，MAP 應提高至72～82 mmHg［5］。而另有研究認為，膿毒癥AKI 與MAP 無明顯關系［6-7］。2020 年一項關于膿毒癥AKI 的研究顯示，膿毒癥AKI 和非AKI 患者之間的SAP、DAP 和MAP 無顯著差異［8］。本研究發現，膿毒癥AKI 組和非AKI 組之間的SAP 和MAP無統計學差異，而AKI組的DAP低于非AKI組，提示維持較高的DAP 可能對預防膿毒癥AKI 有益。通過ROC 曲線分析，DAP 預測膿毒癥AKI 的最佳截斷值為58.5 mmHg。本研究未對既往有高血壓的患者進行亞組分析。研究發現，較高的MAP 可能降低基礎有慢性高血壓感染性休克患者AKI的發生率［3］。

腎臟后負荷在數值上相當于CVP。一項前瞻性研究顯示，不同水平的CVP 之間腎小球濾過率（GFR）存在顯著差異，CVP 4～6 mmHg 時，GFR 最高［9］。CVP＞15 mmHg會促進急性心衰患者入院24 h內的腎功能惡化。CVP超過12 mmHg會使AKI風險急劇升高［7］。CVP＞8 mmHg 和＜8 mmHg 之間的GFR存在統計學差異［10］。本研究發現，膿毒癥AKI 的發生與CVP 密切相關，ROC 曲線分析提示CVP 預測膿毒癥AKI 的AUC 為0.83，最佳截斷值10.5 mmHg。對于心功能與AKI 的關系，心衰會造成腎臟前負荷降低、后負荷升高，最終導致AKI。心功能Killip Ⅱ～Ⅳ級是患者發生AKI 的危險因素［11］。LVEF 降低可導致AKI的發生［12］。然而，有研究認為，心衰患者出現腎功能障礙主要與靜脈充血有關，與心臟的低排血量無關［13］。本研究結果顯示，LVEF 值與膿毒癥AKI無明顯關系。

腹內高壓也會通過一系列機制影響腎功能。一項對外科患者的研究顯示，患者術后尿量與MAP 關系并不密切，而與腹腔壓力呈負相關［14］。腹腔手術患者術后第1 天的第1 次腹腔壓力可以預測AKI 的發生，敏感度和特異度分別為87%和46%，最佳截斷值為7.68 mmHg［15］。當IAP 為8～12 mmHg 時，腎臟就會出現顯著的低灌注。IAP 超過15 mmHg時，機體出現少尿，而在IAP 超過25～30 mmHg 時，通常出現無尿。在危重患者中，IAP≥18 mmHg 時AKI 的發生率為33%，而IAP＜18 mmHg 時AKI 的發生率僅為14%，表明AKI的發生率與IAP相關［16］。本研究發現，IAP 與膿毒癥AKI 相關，IAP 預測膿毒癥AKI 發生的AUC 為0.77，最佳截斷值11.5 mmHg。SOFA 評分是通過測定主要器官功能損害程度對患者進行預后判斷的評分系統，常用于ICU 病房，并且在膿毒癥的診斷和評估預后中具有重要意義。本研究結果顯示，膿毒癥AKI 患者的SOFA 評分明顯高于非AKI 患者。ROC 曲線分析顯示SOFA 預測膿毒癥AKI的AUC為0.68，最佳截斷值為9.5 mmHg。

綜上所述，膿毒癥患者第1 個24 h 的DAP、CVP、IAP、SOFA 評分與患者AKI 的發生密切相關，維持適當的血流動力學參數、降低腹內壓及SOFA評分可能有助于減少膿毒癥相關AKI的發生。