臨床表現(xiàn)為眼球震顫及不規(guī)則運動新生兒顱內(nèi)出血1例并文獻復(fù)習(xí)

王樹文，張沝，楊孟娜，詹藝，李冰，田維敏

上海市公共衛(wèi)生臨床中心，上海251052

新生兒眼球震顫及不規(guī)則運動可能是嚴(yán)重疾病或致盲性疾病最早出現(xiàn)的癥狀，常與中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變密切相關(guān)。一般認(rèn)為新生兒眼球震顫及眼球不規(guī)則運動的發(fā)生涉及視覺及控制眼球運動的神經(jīng)系統(tǒng)各個環(huán)節(jié)，視覺感覺、視覺傳入、中樞調(diào)控、傳出神經(jīng)、眼球運動神經(jīng)等發(fā)生病變均可引起眼球震顫及不規(guī)則運動。新生兒病理性眼球震顫及不規(guī)則運動不易發(fā)現(xiàn)，早期進行病因診斷較困難，因此臨床要高度警惕，發(fā)現(xiàn)癥狀要及時查清病因，早診斷早干預(yù)，以期最大限度地改善患兒預(yù)后。本文一日齡新生兒臨床表現(xiàn)為眼球震顫及不規(guī)則運動，其病因為顱內(nèi)出血1 例，臨床未見報道。現(xiàn)就其臨床診治報告如下并進行相關(guān)文獻復(fù)習(xí)。

1 病例報告

患兒，女，一日齡，生后進奶困難并出現(xiàn)眼球震顫及不規(guī)則運動。母孕期系非活動性乙肝攜帶者，歷次產(chǎn)檢均正常。患兒出生時Apgar評分1 min 9分、10 min 10 分。查體：頭頂部正中有一大小約3 cm×4 cm×2 cm 的產(chǎn)瘤。前囟平軟，無緊張感，眉距、眼距正常；雙眼運動時有眼球震顫，并伴不規(guī)則運動。雙眼不能追物。頸軟無緊張感。腹部隆起，腹脹明顯，未見胃腸型。肝右肋下1.5 cm，質(zhì)軟，脾肋下未及。四肢活動正常，四肢肌張力正常，擁抱反射不完全。查肝功能、心肌酶、生化指標(biāo)均正常，血氨正常。腹部平片見腹部脹氣，胃內(nèi)、腸腔大量積氣。予洗胃、灌腸，腹脹減輕，進奶正常，未再吐奶、溢乳。但仍有眼球震顫及眼球不規(guī)則運動。神經(jīng)行為檢查：覺醒好，哭聲響，哭鬧可安撫，雙眼不能追物，能轉(zhuǎn)頭尋找聲源。擁抱反射不完全，雙側(cè)巴氏征陽性。MRI檢查示左側(cè)小腦幕下可見出血性信號影，約8.3 mm×6.5 mm，T1WI 呈稍高信號影，T2WI 呈稍低信號影，病灶與臨近天幕分界不清?；純篗RI 影像見圖1。診斷為左側(cè)小腦幕下出血灶（亞急性期）并進行相應(yīng)治療觀察。至出生第42天隨訪，患兒血液串聯(lián)質(zhì)譜結(jié)果正常，眼球震顫及眼球不規(guī)則運動減輕，眼科檢查未見其他異常。MRI檢查出血灶明顯吸收縮小。

2 討論

本例新生兒因眼球震顫及不規(guī)則運動行MRI檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)小腦幕下出血灶。該患兒生后腹脹、進奶困難，經(jīng)洗胃和灌腸，癥狀緩解而進奶正常，無顱內(nèi)高壓表現(xiàn)。查體無異常面容，無畸形，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見明顯異常。后續(xù)隨訪患兒血液串聯(lián)質(zhì)譜結(jié)果正常，未查出相關(guān)氨基酸代謝障礙、有機酸代謝障礙、脂肪酸氧化代謝障礙疾病。眼球震顫及眼球不規(guī)則運動在后續(xù)隨訪中逐漸減輕，考慮出血灶逐漸吸收。眼科檢查未見異常，排除白內(nèi)障和眼底視網(wǎng)膜病變等先天性眼部疾患。新生兒眼球震顫及不規(guī)則運動臨床并非罕見，生理性和病理性原因均可導(dǎo)致此類癥狀；該患兒主要臨床表現(xiàn)僅為生后眼球震顫和眼球不規(guī)則運動，在臨床上易被忽略而遺漏病因。查閱文獻，尚未有因眼球震顫及不規(guī)則運動而在一日齡時發(fā)現(xiàn)新生兒顱內(nèi)病變的報道。

圖1 患兒腦磁共振檢查圖像

眼球震顫是一種不自主的、快速節(jié)律性眼球震蕩運動［1］，確切的發(fā)病機制目前尚處在探索中。新生兒因視覺及神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟，可有生理性眼球震顫及眼球不規(guī)則運動。但是眼球震顫及眼球不規(guī)則運動更多為病理性，在新生兒期可能是有生命危險或致盲性疾病的唯一跡象。顱內(nèi)病變、遺傳代謝病、眼部疾病及某些藥物作用均可致新生兒出現(xiàn)眼球震顫及不規(guī)則運動，及早發(fā)現(xiàn)及早治療，可最大程度降低相關(guān)疾病帶來的損害及長遠(yuǎn)影響。因此，對新生兒眼球震顫及不規(guī)則運動應(yīng)高度警惕，一旦發(fā)現(xiàn)要及時查清病因。尤其日齡小的新生兒，因大腦結(jié)構(gòu)及神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟，眼球震顫及不規(guī)則運動癥狀表現(xiàn)各異，且與年長兒有很大不同，因此更要加強識別能力。

新生兒眼球震顫及不規(guī)則運動的發(fā)生涉及眼部、視覺徑路、眼球運動神經(jīng)系統(tǒng)、前庭神經(jīng)系統(tǒng)的周圍及中樞各環(huán)節(jié)。眼部包括角膜、虹膜、玻璃體、晶狀體、視網(wǎng)膜等；視覺徑路包括視網(wǎng)膜神經(jīng)細(xì)胞、視神經(jīng)、視交叉、視束、外側(cè)膝狀體、視放射至紋狀區(qū)；眼球運動神經(jīng)包括動眼神經(jīng)、展神經(jīng)、滑車神經(jīng)周圍及中樞部分；中樞部分涉及下丘腦、中腦、橋腦等；前庭神經(jīng)系統(tǒng)包括前庭神經(jīng)在顱內(nèi)部分、前庭神經(jīng)核及與之密切聯(lián)系的腦干（中腦、橋腦、延髓）、小腦（蚓部、頂核、絨球、小結(jié)）等。以上部位發(fā)生病變均有可能會引起眼球震顫及不規(guī)則運動［2］。對于新生兒，導(dǎo)致眼球震顫及不規(guī)則運動的常見疾病主要有：①眼部疾病 一是影響視覺感知及傳入的疾病，如角膜疾?。ㄏ忍煨赃z傳性內(nèi)皮營養(yǎng)不良、白內(nèi)障等）、視網(wǎng)膜疾?。ㄒ暰W(wǎng)膜母細(xì)胞瘤、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變、雙側(cè)視網(wǎng)膜脫離的Norrie 病等）、玻璃體疾?。ǔ掷m(xù)性增生性原發(fā)性玻璃體病、家族性玻璃體視網(wǎng)膜病變等）、虹膜疾病（Gillespie 綜合征、Aniridia 病等）［2］。二是眼球運動控制障礙的疾病，如先天性特發(fā)性眼球震顫，該病為遺傳性疾病，發(fā)病機制尚不清［3-4］。②與視覺徑路、眼球運動神經(jīng)系統(tǒng)、前庭神經(jīng)系統(tǒng)相聯(lián)系的的中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變 該類病變均有可能導(dǎo)致眼球震顫及不規(guī)則運動，尤其在腦干（中腦、橋腦、延髓）、小腦（蚓部、頂核、絨球、小結(jié)）、丘腦等部位均可能發(fā)生［5-7］。如小腦損傷可造成共濟失調(diào)及眼球震顫［8］；影響動眼神經(jīng)核表現(xiàn)為眼球運動障礙；損傷中腦背蓋部四疊體（Parinaud 綜合征）表現(xiàn)為眼球震顫及眼球垂直方向運動障礙等［9］。病變常見腦缺氧、顱內(nèi)出血、感染、腫瘤、囊腫、先天性腦發(fā)育不全、腦結(jié)構(gòu)畸形等。③遺傳代謝性病變 影響眼睛和神經(jīng)系統(tǒng)功能的綜合征如Down綜合征（白內(nèi)障、小腦、腦干發(fā)育不良）、Charge 綜合征（虹膜-視網(wǎng)膜缺損、腦發(fā)育不全）等［6］；影響腦白質(zhì)及視神經(jīng)髓鞘化的疾病如Pelizaeus-Merzbacher（腦白質(zhì)髓鞘形成障礙）、Cockayne 綜合征（視網(wǎng)膜萎縮、小腦鈣化、腦白質(zhì)營養(yǎng)不良）［10］、腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良、甲基丙二酸血癥（腦白質(zhì)髓鞘化障礙）等遺傳代謝性疾病等［6，10］。④藥物影響 如宮內(nèi)暴露于阿片類及苯二氮卓類藥物可導(dǎo)致新生兒眼球震顫及不規(guī)則運動。

新生兒顱內(nèi)出血因其致死、致殘率高一直受到高度重視，對于不同類型的顱內(nèi)出血，要綜合考慮其癥狀、出血部位、危險因素及預(yù)后。該病例為左側(cè)小腦幕下出血，該部位在年長兒及成人很少出現(xiàn)眼球震顫及不規(guī)則運動，但一日齡新生兒因大腦結(jié)構(gòu)及神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟，軟腦膜薄弱，病灶壓迫小腦蚓部，出血和/或含鐵血黃素沉積可刺激小腦導(dǎo)致患兒出現(xiàn)眼球震顫及不規(guī)則運動。根據(jù)影像特點，病灶密度不均勻，顯示內(nèi)有血栓及靜脈竇形成，為亞急性期出血灶。生后第1 天已處于亞急性期，故考慮出血是在子宮內(nèi)。在子宮內(nèi)具有安全保護的環(huán)境下出血，首先考慮血管畸形如動靜脈畸形、海綿狀血管畸形等。核磁共振腦血管造影是血管畸形診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。但對于新生兒，進行腦血管造影的最佳時機及最大受益目前尚無共識，因此本例未行血管造影檢查。在后續(xù)的觀察隨訪中，重復(fù)腦成像檢查，包括腦核磁和腦血管造影，一般在出生后3周內(nèi)、3個月內(nèi)、6個月內(nèi)檢查，至出血完全吸收。

總之，對于有眼球震顫及不規(guī)則運動的嬰兒要高度重視。一要進行眼科檢查，排除眼部疾病造成的眼球震顫；二要做遺傳代謝性檢查，排除遺傳代謝病造成的眼球震顫；三要行神經(jīng)系統(tǒng)檢查，尤其警惕顱內(nèi)病變，注意排除顱內(nèi)病變造成的眼球震顫及不規(guī)則運動、落日征、垂直運動受限、不能追視等。一旦明確眼球震顫及不規(guī)則運動的病因，應(yīng)及時采取相應(yīng)治療措施，以降低患兒致殘率及致死率。