腹腔引流管拔管相關并發(fā)癥的處理及預防

肖廣遠，周君，陳炳榮，沈彬，肖衛(wèi)星，周海軍

（嘉興市中醫(yī)醫(yī)院 普外科，浙江 嘉興 314000）

腹腔引流管是腹部外科常用的裝置，術中根據(jù)情況留置，一方面可以將手術創(chuàng)面滲出液引流出體外，避免術區(qū)積液及感染；另一方面可以早期發(fā)現(xiàn)腹腔出血、胃腸道漏、胰漏等。19世紀末Sims首先在婦科手術中應用引流管，發(fā)展至今已有100 多年的歷史，雖然有部分醫(yī)師認為腹腔引流管有增加腹腔感染的風險，但是經(jīng)過100多年的臨床實踐，證明腹腔引流管仍有極高的臨床應用價值。當然，引流管放置不是絕對安全，引流管放置時間過長或位置不當?shù)仍颍诎纬鞴軙r會發(fā)生一定的臨床并發(fā)癥，如困難性拔管、腹腔出血、引流管斷裂、膽漏、皮膚瘺管形成及大網(wǎng)膜疝等。嘉興市中醫(yī)醫(yī)院普外科2015年10月至2020年10月期間共處理拔管相關并發(fā)癥28例，均順利康復出院，現(xiàn)將診治情況分析報道如下，并結合相關臨床研究探討預防措施。

1 臨床資料

1.1 一般資料

回顧性分析2015年10月至2020年10月期間嘉興市中醫(yī)醫(yī)院普外科1 189例行腹部手術并放置腹腔引流管患者的臨床資料，手術方式包括開腹和腹腔鏡手術，涉及肝膽胰脾手術、闌尾切除術、膽囊切除術及胃腸道手術等。手術后放置腹腔引流管的患者，引流管類型主要選用硅膠和乳膠兩種，均采用外接引流袋或負壓球的封閉引流。共有28例患者出現(xiàn)拔管并發(fā)癥，主要為困難性拔管、腹腔出血、引流管斷裂、膽漏、皮膚瘺管形成及大網(wǎng)膜疝，具體見表1。

1.2 腹腔引流管拔管相關并發(fā)癥的處理方法

1.2.1 困難性拔管：多因引流管周圍粘連引起，若強行拔管，可能引起患者劇烈腹痛、腹腔出血、大網(wǎng)膜損傷、腸管損傷等。因此常采用邊旋轉邊退管，改變體位，管腔注射生理鹽水或石蠟油以達到松解引流管周圍粘連的效果，分次分段拔出。拔出后觀察患者腹痛及切口滲血情況，必要時行腹部CT或彩超檢查，了解腹腔有無出血等。

1.2.2 腹腔出血：多因拔管時牽拉引起手術創(chuàng)面或大網(wǎng)膜血管撕裂出血，少量出血應用止血藥物或壓迫即可止血；若出血量大，需心電監(jiān)護，補液止血，行腹部CT或彩超檢查，必要時再次手術止血治療，情況緊急需急診手術。

1.2.3 引流管斷裂：拔管時引流管斷裂偶有發(fā)生（圖1），通常難以預料，多因引流管粘連，或術中側孔修剪過大引起，一旦發(fā)現(xiàn)，均需再次手術將殘端取出，以免術后出現(xiàn)反復腹痛，包裹性囊腫甚至膿腫，引起醫(yī)療糾紛。

表1 腹部手術后放置腹腔引流管患者的一般資料

1.2.4 膽漏：在膽總管切開取石手術中，膽總管開口處常放置T管并縫線固定，在拔出腹腔引流管時，若引流管牽拉導致T管縫線撕脫，因膽總管內膽汁壓力較高，可出現(xiàn)膽漏。治療需加強抗炎，營養(yǎng)支持，腹腔穿刺引流，T管接負壓以減輕膽道壓力。待患者各癥狀減輕、病情穩(wěn)定后行T管造影，確認T管兩臂，若均在膽總管內，則繼續(xù)保守治療，否則可能需再次手術。

1.2.5 皮膚瘺管：患者營養(yǎng)差，切口感染，愈合不佳，引流管拔除后腹腔和外界相通，腹壁缺損難以愈合，形成瘺管，治療需加強更換敷料、營養(yǎng)支持、抗感染，均能痊愈。

1.2.6 大網(wǎng)膜疝：較常見，特別是下腹部手術，如闌尾炎手術、腸道手術，原因為拔除引流管時，嵌頓在引流管側孔中的大網(wǎng)膜被一并拖出的結果，少量大網(wǎng)膜輕輕回納即可，若大網(wǎng)膜出血，適當拖出部分網(wǎng)膜，絲線結扎止血后回納，均無大礙，不影響患者恢復。

2 結果

本組資料共收集了1 189例留置腹腔引流管的患者，28例患者在拔管過程中出現(xiàn)相關并發(fā)癥。（1）困難性拔管5例：采用邊旋轉邊退管、改變體位、管腔注射生理鹽水或石蠟油以達到松解引流管周圍粘連的目的，經(jīng)反復嘗試均順利拔出。（2）腹腔出血5例：經(jīng)再次手術止血治療痊愈。（3）引流管斷裂3例：經(jīng)再次手術取出殘端。（4）T管固定線脫落膽漏2例：其中1 例患者腹痛劇烈，伴發(fā)熱，查CT可提示肝周脾周大量積液，2例均行腹腔穿刺引流保守治療后康復（圖2～4）。（5）皮膚瘺管形成3例：病程長，治療后緩慢愈合。（6）大網(wǎng)膜疝10例：部分輕輕回納即可，合并網(wǎng)膜出血時用絲線結扎大網(wǎng)膜回納腹腔。各并發(fā)癥經(jīng)處理均取得了良好治療效果。

圖1 CT：引流管斷裂

圖2 CT：膽漏腹腔引流管置管前

圖3 CT：膽漏腹腔引流管置管后

圖4 膽漏拔T管前造影

3 討論

如何減少腹腔引流管拔管相關并發(fā)癥，關鍵在于預防，筆者總結措施如下。

3.1 減少不必要的留置

腹腔引流管的放置，分為預防性和治療性兩種[1]。預防性引流如胃腸道、膽囊、闌尾切除術及腹部創(chuàng)傷術后等，其目的是防止腹腔積液，減少腹腔感染，同時可早發(fā)現(xiàn)術后活動性出血、膽漏、腸漏等，便于術后早期處理。治療性引流如肝膿腫、闌尾膿腫等，需引流膿液，其他治療性引流如膽道手術中的T管引流及胃腸造口管等。臨床工作者對于部分預防性引流的必要性有較大爭議，目前外科引流管的使用仍欠規(guī)范，引流管放置的指征、原則及術后的管理缺乏規(guī)范指導[2]。主刀醫(yī)師需從實際出發(fā)，盡量減少不必要的引流管放置，以減少拔管并發(fā)癥。魏勇等[3]發(fā)現(xiàn)化膿性闌尾炎術后不放置引流管，不增加腹腔膿腫幾率，且可減少手術時間、住院時間。近年加速康復外科的興起，腹腔鏡遠端胃癌根治術后不放置引流管患者VAS疼痛評分低、術后鎮(zhèn)痛藥使用劑量小，有利于恢復[4-5]。Oshikiri T等[6]在一項隨機對照研究中發(fā)現(xiàn)，在行McKeown食管切除術時，無論是否放置引流管，吻合口漏的發(fā)生率沒有區(qū)別，放置引流管反而增加了患者的痛苦。越來越多的研究表明，以往需常規(guī)放置引流管的手術，可不放置引流管，治療效果并無差異。

3.2 引流管的選擇

理想的腹腔引流管特點為質軟易彎曲，表面光滑易拔除，不易癟陷，對組織刺激小，不易變質、堵塞、斷裂[2]。合理選擇單腔和雙腔引流管，單腔引流管缺乏沖洗功能，易堵，但柔軟順應性好，管腔細，患者痛苦小。雙腔引流管不易堵塞，可持續(xù)沖洗，腹腔深處可選用，但管腔粗，患者痛苦較明顯，易與周圍組織粘連，不易拔出。另外，若自制引流管，應注意側孔制作應小而密，尖端剪取魚嘴樣凹陷，防止柔軟組織堵塞，保證充分引流。

3.3 掌握置管原則

腹腔引流管的放置主要包括置管位置、置管時間、通暢引流三個方面。腹腔引流管位置的選擇原則為低位及捷徑，引流管應放于手術部位或病灶部位下方，且是距離腹壁最短通路，若引流管位置不當，術后引流不暢，可能引起術后腹腔感染。Guo等[7]主張通過腹腔內固定，將引流管的腹膜內部分保持在適當?shù)奈恢茫越档托g后并發(fā)癥的發(fā)生。腹腔引流管的置管時間根據(jù)引流量和輔助檢查來決定，小創(chuàng)面如膽囊、闌尾手術，本院的操作方法是引流量少于10 mL，彩超復查未見腹腔積液則考慮拔管；較大的手術如胃腸道手術，肝脾胰手術通常置管不宜超過一周，過早或過晚拔管均不適宜。有報道稱過晚拔管的引流管內見增生的肉芽組織，拔除時可引起出血[8]。位置恰當、通暢引流、盡早拔管，可收獲最佳臨床療效。

綜上所述，外科醫(yī)師應根據(jù)手術具體情況，減少不必要的置管；如需要，應選擇合適的引流管，位置恰當、通暢引流、盡早拔管，這樣可減少置管并發(fā)癥的發(fā)生。