基層醫院腹腔鏡胰十二指腸切除術的學習曲線

于洪武，張蕓，代偉，浦璽斌，王寶，方超，戴亞偉

（海鹽縣人民醫院 肝膽外科，浙江 海鹽 314300）

腹腔鏡胰十二指腸切除術（laparoscopic pancreatoduodenectomy，LPD）在國內很多省級醫院均已經開展，由于技術難度高、風險大，可開展的基層醫院鳳毛麟角，究其原因，首先基層胰腺腫瘤患者少，其次是能勝任的醫師也少。隨著社會的發展和醫師水平的不斷提高，使基層醫院開展LPD變成了可能。而基層醫師如何在良好的大環境下開展及完成LPD呢？我們認為學習曲線在諸多因素中最重要，現就我們開展LPD的學習曲線及心得匯報如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

海鹽縣人民醫院自2015 年5 月至2020 年4 月間開展了8例腹腔鏡下胰十二指腸切除術，其中男6例，女2例，年齡48～78歲。無痛性黃疸3例，上腹痛伴黃疸2例，體檢發現2例，低血糖1例。術前行減黃2例，經內鏡鼻膽管引流（ENBD）1例，經皮肝穿刺膽道引流（PTCD）1例。術前總膽紅素13.3～555 μmol/L，CA199 4.5～372 U/mL。術前所有患者均完善腹部增強CT或增強MRI、MRCP等檢查，排除手術禁忌證。

1.2 手術方法

患者取平臥位，臍下切口作為觀察孔，建立CO2氣腹，氣腹壓維持在10～14 mmHg。左右腋前線肋緣下3 cm、左右鎖骨中線臍水平共4個操作孔。術者立于患者右側，助手立于患者左側。進腹后首先打開胃結腸韌帶及小網膜，顯露胃后胰腺，顯露胃網膜右血管并離斷，向上骨骼化肝十二指腸韌帶，分離出胃十二指腸動脈，確認后離斷、斷胃。找到腸系膜上靜脈，建立胰后隧道，斷胰。在屈氏韌帶下方10～15 cm處預離斷小腸，向系膜根部充分游離腸系膜以便于后期膽腸吻合時減少張力，向上游離小腸及切斷屈氏韌帶。Kocher切口沿下腔靜脈表面分離十二指腸和胰頭，空腸自結腸系膜后拉出并離斷，360°游離腸系膜上靜脈，在腸系膜上動脈右側緣離斷鉤突，移除標本，在臍下擴大切口取出送檢。胰腸吻合、膽腸吻合、胃腸吻合，放置膽腸吻合下引流1根，胰腸吻合上、胃腸吻合下引流1根，術畢。

1.3 結果

本組8 例患者均成功完成腹腔鏡胰十二指腸切除術，病理診斷：膽總管下段癌2例，十二指腸乳頭癌3例，胰腺導管腺癌2例，胰島素瘤1例。無中轉開腹，手術時間360～600 min，術中出血100～500 mL。術后膽漏2例，保守治療2個月拔管治愈；生化胰漏3例，保守治療痊愈。6例惡性腫瘤患者，術后常規吉西他濱聯合卡培他濱方案化療4～6個療程。門診及電話隨訪5 年。存活3 例，死亡5 例，術后生存時間18～25個月，其中1例十二指腸壺腹部癌術后1年腹壁穿刺孔轉移，轉移灶行手術切除2次，生存時間18個月。

2 討論

1994年美國學者Gagner等[1]實施了保留幽門的全球首例LPD，恢復較順利；國內2002 年由盧榜裕團隊完成了首例LPD[2]。在2011年來自梅奧診所的Kendrick和Sclabas[3]首次報道了11例腹腔鏡LPD聯合大靜脈部分切除重建，使LPD再次得到突破。此后國內各大醫院胰腺外科相繼起步再次開展LPD，但基本都是集中在省級以上三級甲等醫院、大學附屬醫院等。地市級醫院較罕見，縣級基層醫院一直未見報道。

我們在2015年5月對1例十二指腸壺腹部腫瘤做了LPD，歷時10 h，術后恢復好，無胰漏膽漏，無出血等并發癥，住院15 d，至今我們累計開展LPD 8例。多年以前我們認為LPD是無法完成和毫無必要的。但隨著國內外LPD技術的快速發展，我們逐漸認識到在嚴格掌握適應證，按照指南手術，LPD在手術時間、術中出血量、住院時間、總體術后并發癥發生率、淋巴結清掃的徹底性、腫瘤邊緣的切除范圍等方面都比開腹手術有優勢[4]，而且微創的優勢凸顯。熟練的開腹胰十二指腸切除技術和嫻熟的腹腔鏡技術是基礎，在計劃向LPD這座珠峰攀登時，我們首先針對性地開展了腹腔鏡膽總管囊腫手術，腹腔鏡下膽腸吻合術是LPD的難點，膽總管囊腫患者膽總管直徑較寬，膽腸吻合相對容易，在此基礎上做LPD的過程是從無到有、從易到難的正態學習曲線。進修或者培訓是我們基層醫師開展LPD最重要的步驟，在LPD中心進行規范的學習培訓可事半功倍。

圍手術期處理是否嚴謹對于初學者至關重要，首先是術前評估，病例選擇決定了手術的成敗，雖然目前LPD成熟的術者可以開展各期胰腺腫瘤，但對于基層醫師或初學者建議選擇I、II期膽總管下段腫瘤、壺腹部腫瘤、直徑小于3 cm、未侵出胰腺包膜的I、II期胰腺癌。患者基礎疾病要盡量少，以降低術后風險。黃疸大于200 U/mL一周且仍快速上升者盡量行PTCD減黃，PTCD失敗者可選擇ERCP，快速上升剛剛超200 U/mL立即手術者可不予減黃。術前充分進行醫患溝通同樣重要，因為LPD潛在風險要比一般手術大。

其次是術中操作，手術一助需要選擇高年資醫師，有開放胰十二指腸切除術經驗者最優，并在平時培訓時經常配合，形成雙主刀位置，常規以臍部為中心扇形分開5 孔法。具體手術能力需要培訓時的積累。在分離、切除過程中遇到困難部位時采用“easy fist”策略[5]可使手術不至于中轉開腹和保留腫瘤的完整性。腹腔鏡下腫瘤“no touch”原則及完整切除對預后有重要意義。切記不能進行膽管或腸管切開活檢的操作，我們有1例下段膽管癌術中行膽總管切開探查活檢術，術后1年發生穿刺孔轉移，考慮為氣腹煙囪效應所致，如果術中需要做上述操作建議直接行開腹手術。另外，LPD解剖鉤突時一定要小心分離血管，因為一旦損傷靜脈或動脈會導致大出血，最終大多需要中轉開腹。

消化道重建是手術重點。（1）膽腸吻合術：均使用3-0 或4-0 可吸收倒刺線連續縫合[6]，不但速度快而且縫合確切，一般要求肝總管直徑＞8 mm[7]。因此對于正常直徑的膽總管卻不適用，本組1例無擴張肝總管的膽腸吻合術后出現膽漏，每日引流量400～600 mL，原因是膽管太細，縫合困難，導致縫合間距過寬，不嚴密，慶幸的是此例胰腸吻合牢固，未發生胰漏，引流管引流充分，術后2 個月拔管后痊愈。因此我們認為無擴張肝總管的膽腸吻合是一個技術難關，間斷縫合困難，連續縫合易出現吻合口狹窄。很多專家曾建議膽總管斜行切口或V字開口擴大縫合邊距，使用Prolene降落傘式縫合后壁最后拉緊，前壁間斷縫合或者全程間斷縫合等。對于初學者也可考慮膽總管保留稍長一點便于吻合，但不宜過長，防止膽管缺血壞死。本組3例術后胰漏均為生化漏，常發生在術后6～10 d，引流量5～50 mL，術后2～3周消失。（2）胰腸吻合術：6例采用經典的胰管對小腸黏膜吻合，此術式要求胰管直徑＞3 mm，操作方便、效果可靠；2例胰管不擴張，做胰管對小腸黏膜吻合失敗，我們采用“洪式一針法”[8]，效果滿意。（3）胃腸減壓管：由于腔鏡下放置空腸營養管困難，本組僅留置胃腸減壓管，術后進行全胃腸外營養均恢復良好，如出現術后胃癱可以術后半個月內鏡指引下置入空腸營養管進行腸內營養。腔鏡手術疼痛輕，患者術后早期下床活動順應性好，為了能快速康復常規使用術后鎮痛，建議選擇芬太尼止痛泵，盡量減少使用非甾體類止痛藥，防止應激性潰瘍發生。常規術后1周開始逐漸增加飲食，2周拔除引流管，惡性腫瘤術后1個月開始化療。對于術后出現膽漏、胰漏、腸漏我們是以引流為主，因此術中放置引流管一定要認真，膽腸吻合后方，胰腸吻合上、胃腸吻合后放置2 根大引流管。術后如引流不暢需要超聲引導下穿刺引流。術后出血建議及時二次手術止血，我們開腹手術曾出現二次手術延遲導致死亡病例，教訓深刻。

基層醫院醫療技術的提高，將為農村及鄉鎮患者就診帶來極大便利，同時醫保報銷比例高，就醫成本明顯降低，特別在疫情期間更體現優勢。這需要基層醫師與時俱進，在學習曲線期內緊跟指南及專家共識的理論，規范化診療，LPD在基層開展是安全、有效的。