腹腔鏡手術對肝硬化并膽囊結石患者免疫功能與肝功能的影響

劉杰凡

（常熟市第二人民醫院肝膽外科，江蘇 常熟 215500）

肝硬化會導致患者出現乏力、上腹飽脹、腹部隱痛等臨床癥狀，而肝硬化患者更易發生膽囊結石，若不及時治療會對患者造成極大痛苦，甚至危及患者生命[1]。傳統開腹手術為臨床治療肝硬化合并膽囊結石的常用手段，該術式可有效控制患者病情，緩解患者臨床癥狀，但因其造成的創面大，會給患者造成一定的痛苦，且易引起出血和感染等，預后情況不佳。隨著醫療技術的進步，腹腔鏡手術逐漸被應用于肝硬化合并膽囊結石的治療中，該術式具有創傷面小，對患者造成的痛苦小等特點，且患者預后情況較好，更易于被患者接受[2]。本研究旨在探討腹腔鏡手術對肝硬化并膽囊結石患者免疫功能與肝功能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年6月至2019年6月在常熟市第二人民醫院接受手術治療的92例肝硬化并膽囊結石患者的臨床資料，根據手術方式的不同將其分為開腹組和腹腔鏡組，各46例。開腹組患者中男性28例，女性 18例；年齡43～74歲，平均（59.34±12.66）歲；病程4～8年，平均（5.14±0.85）年。腹腔鏡組患者中男性27例，女性19例；年齡44～73歲，平均（60.12±11.38）歲；病程4～7年，平均（5.32±0.89）年。兩組患者一般資料經比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標準：符合《臨床診療指南·消化病及肝病分冊》[3]中關于肝硬化的診斷標準者；經B超檢查確診合并膽囊結石者；具有良好手術指征可進行手術治療者等。排除標準：合并心、肺等重要臟器嚴重疾病者；合并嚴重代謝性疾病者；認知功能障礙者等。院內醫學倫理委員會已批準本研究。

1.2 方法 開腹組患者采用開腹手術治療：指導或協助患者取仰臥位，手術前患者行全身麻醉，于患者右上腹經腹直肌切開，長度為8～10 cm，對患者膽囊（Calot）三角進行解剖，將患者膽囊動脈與膽囊管切斷并結扎，順行或逆行切除膽囊，將膽囊床間斷縫合，肝床放置引流管，術后給予相應的抗感染治療。腹腔鏡組患者采用腹腔鏡手術治療：患者取頭高腳低仰臥位，手術前患者行全身麻醉，采用腹腔鏡三孔法取孔，建立CO2氣腹，控制氣腹壓為15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）左右，對患者Calot三角進行解剖，將膽囊動脈和膽囊管夾閉，順行或逆行切除膽囊，膽囊床灼燒，置入引流管，術后給予相應的抗感染治療。兩組患者均術后觀察14 d。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者圍術期指標，包括手術時間、術中出血量、術后首次排氣時間及住院時間。②抽取兩組患者術前與術后7 d外周靜脈血3 mL，采用流式細胞儀檢測外周血CD4+、CD8+百分比，并計算CD4+/CD8+比值，對其進行比較。③抽取兩組患者術前與術后7 d外周靜脈血3 mL，以3 000 r/min轉速離心5 min取血清，采用全自動生化檢測儀檢測血清谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）、總膽紅素（TBIL）水平并比較。④比較兩組患者術后14 d并發癥發生情況，包括出血、腹水、感染等。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件分析數據，計量資料以 (±s)表示，采用t檢驗；計數資料以 [ 例 (%)] 表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術指標 腹腔鏡組患者手術時間、術后首次排氣時間、住院時間均顯著短于開腹組，且腹腔鏡組患者術中出血量顯著少于開腹組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者手術指標比較( ±s)

表1 兩組患者手術指標比較( ±s)

術中出血量(m L)組別 例數 手術時間(m i n)術后首次排氣時間(h)住院時間(d)開腹組 4 6 6 2.4 8±6.7 4 9 3.4 6±1 8.8 5 2 8.3 7±3.4 6 1 2.6 2±2.4 5腹腔鏡組 4 6 5 0.1 1±4.6 7 6 3.4 8±1 0.4 9 1 5.7 3±2.6 6 9.3 2±1.4 5 t值 1 0.4 9 8 9.4 2 6 1 9.8 0 8 7.8 6 2 P值 ＜0.0 5 ＜0.0 5 ＜0.0 5 ＜0.0 5

2.2 免疫功能 與術前比，術后7 d兩組患者外周血CD4+百分比與CD4+/CD8+比值均顯著升高，且腹腔鏡組顯著高于開腹組，兩組患者外周血CD8+百分比均顯著降低，且腹腔鏡組顯著低于開腹組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者免疫功能比較( ±s)

表2 兩組患者免疫功能比較( ±s)

注：與術前比，*P＜0.05。

組別 例數 CD4+(%) CD8+(%) CD4+/CD8+術前 術后7 d 術前 術后7 d 術前 術后7 d開腹組 46 32.42±9.14 38.69±8.57* 28.34±4.46 26.50±5.37* 1.14±0.53 1.46±0.32*腹腔鏡組 46 31.98±9.11 45.27±8.12* 29.22±8.06 21.40±4.18* 1.09±0.48 2.12±0.85*t值 0.231 3.780 0.648 5.083 0.474 4.929 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 肝功能 與術前比，術后7 d兩組患者血清ALT、AST、TBIL水平均顯著升高，而腹腔鏡組顯著低于開腹組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者肝功能比較( ±s)

表3 兩組患者肝功能比較( ±s)

注：與術前比，*P＜0.05。ALT：谷丙轉氨酶；AST：谷草轉氨酶；TBIL：總膽紅素。

組別 例數 ALT(U/L) AST(U/L) TBIL(μmol/L)術前 術后7 d 術前 術后7 d 術前 術后7 d開腹組 46 144.68±13.87 234.52±16.27* 158.22±13.16 235.88±15.59* 54.11±5.42 95.07±4.96*腹腔鏡組 46 144.35±14.56 181.28±15.94* 158.72±13.64 193.31±16.22* 54.30±5.08 77.25±4.86*t值 0.111 15.853 0.179 12.834 0.173 17.405 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 并發癥 兩組患者術后14 d并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者并發癥發生率比較[例(%)]

3 討論

肝硬化是臨床常見的慢性疾病，是一種彌漫性肝損害，發病原因主要有病毒感染、自身免疫性肝病等，膽囊結石是一種消化系統疾病，具有較高的發病率，肝硬化患者通常會發生肝代謝異常、膽汁異常、脾功能亢進，因此較正常人群合并膽囊結石的概率更高。常規的開腹手術為有創性，患者肝臟的凝血功能較差，很容易導致出血、損傷膽道、感染等并發癥，手術風險較大，若治療效果不理想容易導致疾病的復發[4]。

隨著我國醫療水平的進步，腹腔鏡手術應用越來越廣泛，腹腔鏡手術屬于微創手術，具有手術時間短、出血量少、切口小、術后恢復快等優點，同時借助腹腔鏡可以有效觀察患者腹腔內膽囊三角，術中操作較為精細，可以有效彌補常規開腹手術的缺點，可進一步降低手術對患者的損傷[5]。同時腹腔鏡手術因創傷小會使患者腸道功能恢復快，進而可快速增強患者機體免疫力，提高患者免疫功能[6]。本研究結果顯示，腹腔鏡組患者手術時間、術后首次排氣時間、住院時間均顯著短于開腹組，且腹腔鏡組患者術中出血量顯著少于開腹組；術后7 d腹腔鏡組患者外周血CD4+百分比與CD4+/CD8+比值均顯著高于開腹組，而外周血CD8+百分比顯著低于開腹組；兩組患者術后14 d并發癥總發生率經比較，差異無統計學意義，提示腹腔鏡手術對肝硬化并膽囊結石患者傷害較小，患者預后情況與安全性好，且對免疫功能影響小。

ALT存在于肝臟細胞中，肝細胞損傷或壞死會引起血清ALT水平升高，其水平越高表明肝臟損傷越嚴重；AST為肝功能檢查的常用指標，正常情況下血清AST含量較少，當肝臟發生嚴重損傷或壞死時會導致血清AST水平急劇上升；TBIL可用來判定肝臟或膽道是否發生異常，血清TBIL水平越高表明肝臟損傷越嚴重[7]。腹腔鏡手術切口小，在手術過程中對肝臟的牽拉、擠壓及肝臟血流影響較小，且對單核細胞的免疫功能影響小，有利于清除病原微生物，對肝功能的影響較小[8]。本研究結果顯示，術后7 d腹腔鏡組患者血清ALT、AST、TBIL水平均顯著低于開腹組，提示腹腔鏡手術對肝硬化并膽囊結石患者肝功能影響較小。

綜上，采用腹腔鏡手術治療肝硬化并膽囊結石對患者機體傷害較小，患者預后情況與安全性好，對患者免疫功能、肝功能影響較小，值得臨床推廣與應用。