分層隨訪模式應用于2型糖尿病患者中的效果觀察

江蘇省鹽城市亭湖區人民醫院（224001）沈二蘭

附表1 兩組自我效能變化比較（±s,分）

附表1 兩組自我效能變化比較（±s,分）

組別（n=58） 出院時 出院后1個月 出院后3個月 出院后6個月對照組 72.16±7.27 73.06±6.73 75.91±7.45 73.12±7.62觀察組 72.55±7.15 79.65±6.58 83.55±6.47 80.01±8.35 t 0.291 5.332 5.897 4.642 P 0.771 0.000 0.000 0.000

附表2 兩組自我管理能力變化比較（±s,分）

附表2 兩組自我管理能力變化比較（±s,分）

組別（n=58） 出院時 出院后1個月 出院后3個月 出院后6個月對照組 38.17±5.26 39.13±5.14 42.16±5.47 40.52±4.47觀察組 38.22±5.37 46.28±5.03 50.06±4.07 47.18±4.73 t 0.051 7.572 8.824 7.794 P 0.960 0.000 0.000 0.000

附表3 兩組血糖水平比較（±s,mmol/L）

附表3 兩組血糖水平比較（±s,mmol/L）

時間 組別 空腹血糖 餐后2h血糖出院時對照組（n=58） 8.01±1.58 10.55±1.83觀察組（n=58） 8.05±1.62 10.49±1.78 t 0.135 0.179 P 0.893 0.858出院后1個月對照組（n=58） 7.48±1.42 10.35±2.01觀察組（n=58） 7.42±1.35 10.21±2.14 t 0.233 0.363 P 0.816 0.717出院后3個月對照組（n=58） 8.13±1.82 11.46±2.35觀察組（n=58） 7.21±1.23 10.02±2.07 t 3.190 3.502 P 0.002 0.001出院后6個月對照組（n=58） 8.92±1.81 11.84±2.42觀察組（n=58） 7.48±1.39 10.39±2.06 t 4.805 3.475 P 0.000 0.001

近年來，隨著我國人民生活水平的顯著提升，糖尿病患者數目明顯增加[1]。有關調查結果表明，全球4.25億成年糖尿病患者中，中國人占28.47%[2]。且目前成人糖尿病患者呈年輕化趨勢，40歲以下患者所占比例高達5.9%。糖尿病作為慢性非傳染性疾病，疾病本身及其并發癥均會給患者身心造成嚴重影響，使其生活質量降低[3][4]。有效控制患者病情不僅需要藥物治療，有效、長期隨訪管理必不可少。分層隨訪模式是一種新型管理模式，其將患者分為高、中、低三種層級，每一層級給予針對性的專業醫療護理服務[5]。在本研究中對我院收治的2型糖尿病患者給予分層隨訪干預，對比常規干預效果。具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1月～2020年1月我院收治的2型糖尿病患者116例，按隨機數字表法分為兩組，各58例。對照組男25例，女33例；年齡46～83歲，平均年齡（60.13±8.02）歲；病程2～17年，平均病程（10.16±2.44）年；合并癥：高血壓21例、高血脂癥12例。觀察組男27例，女31例；年齡44～82歲，平均年齡（60.25±8.14）歲；病程2～19年，平均病程（10.21±2.35）年；合并癥：高血壓24例、高血脂癥11例。納入標準：所有患者均符合1999年世界衛生組織關于2型糖尿病診斷標準；具有一定語言交流能力；生活可自理；患者及其家屬均簽署知情同意書。排除標準：伴隨嚴重認知功能障礙；存在精神疾病；合并嚴重并發癥；無法配合隨訪。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組 行常規隨訪干預，干預人員在患者出院后1個月、3個月、6個月采用電話、家訪及微信等方式實施隨訪（包括：患者日常飲食管理、血糖控制狀況、日常運動情況等），并耐心回答患者提出的問題。

1.2.2 觀察組 實施分層隨訪干預，具體如下：建立隨訪小組，小組成員包括1名專科醫師與4名專科護士組成，所有成員均為工作時間在5年以上，且為中級職稱以上者，均經培訓合格后實施研究。

分層隨訪標準，將所有患者分為低危層、中危層和高危層，每層的分層標準共5條。對于新診斷2型糖尿病患者根據第a條劃分；對已確診患者，分析其有無并發癥，根據b、c條劃分；對存在并發癥者，分析其是否伴有心血管疾病，根據d、e條劃分。具體如下：①低危層分層標準。a.糖化血紅蛋白在6.0%以下，新診斷、無糖尿病并發癥患者，降糖治療無不良反應或無需降糖治療者。b.糖化血紅蛋白在6.5%以下，年齡在65歲以下，既往確診但無并發癥及伴嚴重疾病者。c.糖化血紅蛋白在7.0%以下，年齡在65歲以下，既往確診且有并發癥及伴發疾病者，降糖藥物治療后血糖水平不達標，改用胰島素治療；年齡在65歲及以上，無低血糖風險，且機體各器官功能良好，生存期預計在15年以上。d.糖化血紅蛋白在7.5%及以下，既往存在并發癥或伴發疾病。e.糖化血紅蛋白在8.0%以下，年齡在65歲及以上，預計生存期為5～15年。②中危層分層標準。a.糖化血紅蛋白在6.0%～7.0%之間，其他同低危層分層標準。b.糖化血紅蛋白在6.5%～7.5%之間，其他同低危層分層標準。c.糖化血紅蛋白在7.0%～8.0%之間，其他同低危層分層標準。d.糖化血紅蛋白在7.5～8.5%之間，其他同低危層分層標準。e.糖化血紅蛋白在8.0%～9.0%之間，其他同低危層分層標準。③高危分層標準。a.糖化血紅蛋白在7%以上，其他同低危層分層標準。b.糖化血紅蛋白在7.5%以上，其他同低危層分層標準。c.糖化血紅蛋白在8.0%以上，其他同低危層分層標準。d.糖化血紅蛋白在8.5%以上，其他同低危層分層標準。e.糖化血紅蛋白在9.0%以上，其他同低危層分層標準。

1.2.3 隨訪方案 （1）低危層隨訪方案：在出院1個月、3個月、6個月給予電話、微信隨訪，并在第6個月進行門診隨訪。隨訪的主要內容包括：記錄患者各血糖水平，對其日常飲食、自我管理行為等進行評估，充分鼓勵其控制疾病的信心，并解答患者問題。（2）中危層隨訪方案：在第3個月、6個月進行門診隨訪，其余各月實施電話、微信隨訪。根據患者自我管理行為狀況分析其存在的薄弱環節，并邀請患者共同參與延續護理方案的制定，并根據上次患者計劃完成情況進行相應的調整和改進。①飲食方面。讓患者了解并掌握常見的食物交換份法，指導其日常飲食的相關知識；②胰島素方面。指導患者學會正確注射胰島素的方法，同時通過微信發送操作視頻及詳細分解圖片；③運動方面。根據患者個體狀況建議其選擇合適的運動方式、強度及時間；④血糖監測方面。與患者共同制定血糖監測計劃，鼓勵患者堅持、嚴格落實；⑤用藥方面。囑咐患者及其家屬共同監督，按時、按量服用藥物，并可使用手機鬧鈴的方式進行提醒。（3）高危層隨訪方案：患者出院后每月進行隨訪，囑咐患者若出現不適立即來院門診隨訪。于出院當天邀請營養師與主治醫師一同商定用藥及飲食方案，并根據患者自我管理狀況，為其制定個性化的日常管理方案。

1.3 觀察指標 ①自我效能：采用糖尿病管理自我效能量表對兩組出院時、出院后1個月、3個月、6個月的自我效能進行評價，該量表包含監測血糖、處理血糖、足部護理、用藥護理、飲食、運動6項內容，20個條目，每個條目1～5分，總分20～100分，分數越高則自我效能越好[6]。②自我管理能力：采用糖尿病自我管理行為量表對兩組出院時、出院后1個月、3個月、6個月的自我管理能力進行評價，該量表包含血糖監測、足部護理、藥物、運動、普通飲食、特殊飲食6項內容，11個條目，每個條目0～7分，總分0～77分，分數越高則自我管理能力越強[7]。③血糖水平：采用血糖監測儀檢測并記錄兩組出院時、出院后1個月、3個月、6個月的空腹血糖、餐后2h血糖水平，進行比較分析。

1.4 統計學分析 采用SPSS22.0進行統計分析，兩組出院時、出院后1個月、3個月、6個月時的自我效能、自我管理能力及血糖水平采用（±s）表示，t檢驗，計數資料采用n(%)表示，χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 自我效能 觀察組出院后1個月、3個月、6個月的自我效能評分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見附表1。

2.2 自我管理能力 觀察組出院后1個月、3個月、6個月的自我管理能力評分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見附表2。

2.3 血糖水平 觀察組出院后3個月、6個月的空腹血糖、餐后2h血糖水平均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見附表3。

3 討論

2型糖尿病作為需要終身接受治療和干預的疾病，患者的日常生活方式、習慣等均會直接影響其病情，因此長期、有效的干預對于患者病情的控制具有重要意義[8]。但2型糖尿病患者并發癥多種多樣，且病情輕重、患者需求各不相同。傳統出院隨訪模式主要包括電話隨訪、門診隨訪及微信交流等，且內容單一[9]；而分層隨訪模式根據患者病情危重程度分為不同層次，并根據每層患者的需求不同提供相應優質、專業的醫療護理服務，從而幫助患者更好地控制病情[10]。在本研究中對2型糖尿病患者實施分層隨訪取得了顯著效果。

本研究結果可見，觀察組出院后各時間點自我效能評分均高于對照組（P＜0.05）。分析原因主要為：分層隨訪模式能夠根據患者病情狀況及個體化特征，提高患者對疾病及自我的認知，獲得來自醫護人員及家屬的充分支持；通過對患者需求及自護能力的評估，明確其自護缺陷，在進行隨訪時根據患者意見，強化醫護人員與患者間的合作，從而提升其參與感及自信心；在幫助患者解決居家康復過程出現的難題后，提升其自我效能感[11]。本研究結果可見，觀察組出院后各時間點自我管理評分均高于對照組（P＜0.05）。分析原因主要為：分層隨訪模式根據患者病情將患者分為三個層次，對低危層患者的重點措施為鼓勵患者，并不給予復雜的干預措施，讓其在醫護人員的指導下自行控制病情，盡可能減輕其生活負擔；對中危層患者的自我管理技能及需求進行評估并指導，同時邀請患者參與其中，從而讓患者獲得充分尊重感；對高危層患者實施科學、多團隊合作干預，要求營養師參與其中，將患者作為干預的中心，給予其整合干預。通過對各層患者在飲食、生活、用藥等多方面指導，幫助患者有效提升自我管理水平。本研究結果可見，觀察組出院后3個月、6個月血糖水平低于對照組（P＜0.05），而在干預1個月后的血糖水平間的差異無統計學意義（P＞0.05）。其原因主要與患者自我效能及自我管理水平的提升相關。而血糖水平在短期內難以得到顯著改善，患者血糖控制效果需較長時間得以體現。

綜上所述，對2型糖尿病患者實施分層隨訪模式干預可顯著增強其自我效能及自我管理水平，并降低血糖水平，值得推廣。