經鼻高流量（HFNC）在機械通氣患者序慣性脫機過程中的應用

平煤神馬醫療集團總醫院（467000）劉艷輝 王建文 范永會

機械通氣在危重癥患者中起著重要的救治作用，當患者序慣性脫機的過程中，會因為呼吸肌勞損等原因導致撤機失敗，需要再次插管，通常需要持續性的氣道正壓通氣進行輔助治療，是患者成功治療的重要手段[1][2]。但正壓通氣對患者的配合程度要求高，并且舒適度低，需要大量的鎮靜劑配合使用，因此臨床上現在主要使用高流量氧療替代其作為序慣性脫機中的輔助治療[3]。高流量氧療可持續提供高流量的氧氣濃度，同時具有加濕加熱功能，在臨床氧療應用中效果良好[4]。本文通過對比分析高流量氧療在機械通氣序慣性脫機中的應用療效，旨在為臨床治療提供指導。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年12月～2020年6月我院收治的機械通氣患者60例，將患者隨機分為觀察組（采用無創正壓通氣）和對照組（采用經鼻高流量氧療）。其中觀察組性別比例（男/女）為20/10，平均年齡（71.5±10.5）歲，有創機械通氣時間（6.5±2.5）d，呼吸衰竭原因：8例胸部損傷，12例心功能不全，10例外科術后；對照組性別比例（男/女）為19/11，平均年齡（71.8±9.8）歲，有創機械通氣時間（6.3±1.5）d，呼吸衰竭原因：9例胸部損傷，13例心功能不全，8例外科術后。收集兩組患者的一般資料，分析發現，兩組患者的年齡、性別、呼吸衰竭原因等差異不具有統計學意義，具有可比性（P＞0.05）。

排除標準：①入院24小時內自動出院或者死亡的患者；②患有嚴重的神經系統疾病；③慢阻肺患者急性加重期，入院時PaCO2≥50mmHg；④惡性腫瘤晚期；⑤合并其他嚴重的心包炎、心肌炎等影響本研究的疾病。

1.2 方法 對照組采用無創正壓通氣進行輔助治療，選擇ST模式，吸氣壓、氧濃度、呼氣末正壓通氣均與拔管前相同；觀察組采用經鼻高流量進行輔助治療：流速設置為40～50L/min，氧濃度與拔管前相同，溫度保持在37℃。

附表1 兩組患者動脈血氣指標分析

附表2 兩組患者痰液比較

附表3 兩組患者舒適度及拔管后ICU停留時間比較

1.3 評價指標 ①比較兩組治療后12h、24h及48h的動脈血氣指標的變化；②比較兩組治療后12h、24h、48h的痰液性狀的改變；③比較兩組序慣性脫機治療時間（d）、ICU住院時間（d）、總住院時間（d）、視覺模擬評分法（VAS）評分（優：0～2分、良：3～5分、差：＞8分）；④比較兩組再插管率等指標。

1.4 統計學方法 采用SPSS20.0統計軟件對數據進行分析，計數資料和計量資料分別以±s、%表示，行χ2、t檢驗，均以P＜0.05為差異有意義。

2 結果

2.1 兩組患者動脈血氣指標比較 觀察組患者治療后12h、24h及48h的SaO2、PaO2與對照組相比明顯增高，差異有統計學意義，見附表1。

2.2 兩組患者痰液比較 經過治療，觀察組患者12h、24h、48h的痰液黏稠度明顯低于對照組患者，差異具有統計學意義（P＜0.05），具體數據見附表2。

2.3 患者舒適度和拔管后ICU停留時間比較 經過治療，觀察組與對照組比較，VAS評分更低，具有更佳的舒適度，序慣性脫機治療時間更短、ICU住院及總住院時間都更短，差異具有統計學意義（P＜0.05），具體數據見附表3。

2.4 二次氣管插管率比較 經過治療，觀察組患者發生2例再插管，對照組患者發生8例再插管，差異具有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

為滿足重癥病人治療中的通氣及氧合的需求，機械通氣被廣泛應用，但患者在撤機之后需要進行輔助治療及呼吸支持。目前，在臨床上常用的有面罩、無創通氣、高流量氧療等[5]。隨著醫療技術的進步，經鼻高流量氧療在撤機后應用越來越廣泛，經鼻高流量是集加熱、加濕、流量調節和氧濃度調節于一體的裝置[6][7]。它能將氣體加熱、加濕到人體的生理溫度和飽和濕度，氣體流量調節和氧氣濃度調節不會相互影響和制約。有研究顯示，經鼻高流量氧療在輔助治療期間會產生獨特的生理學效應，在使用其治療的病人72h再插管率明顯降低。

重癥患者在建立人工氣道后，吸入的氣體沒有經過呼吸道加熱加濕，同時隨著撤機會發生氣道水分喪失、氣道阻力加大，呼吸受阻等癥狀出現[8][9]，嚴重的會存在痰液滯留在氣道內加重患者的肺部感染等，因此，機械通氣撤機后的輔助治療受到了臨床醫師的關注，目前臨床上常用的有無創正壓通氣等[10][11][12]，該措施能夠有效地幫助患者改善通氣狀態，緩解呼吸肌疲勞[13]，但是無創正壓通氣的治療存在著一定的缺點，如：會導致患者胃脹氣等問題出現、消化道疾病患者禁用；長時間應用易造成肺纖毛運動功能受損等，并且無創正壓通氣的成功率還受患者年齡、依從性、操作者的熟練程度等影響。

高流量氧氣療法是一種新型的無創通氣和氧氣療法[14]，其氧流量可達60L/min，它具有沖洗咽部死腔，連續高流量氣體輸送以產生正氣道壓力、肺部復張等優點。與面罩相比，可以獲得更好的氣體加濕效果，緩解面罩界面不適和呼吸道干燥癥狀。高流量氧氣療法最初應用于新生兒急性呼吸窘迫綜合征，由于它具有更高的舒適性和順應性，越來越多的ICU醫生選擇高流量氧療來嘗試將其應用于成年患者。與傳統的低流速氧療比較，經鼻高流量氧療的氣道加溫加濕效果更加穩定，對痰液起到了稀釋作用，更利于痰液引流，對提高機體血氧飽和度、機體缺血缺氧的狀態有關鍵的作用。且在治療中無需面罩擠壓、封閉，可緩解患者的焦慮情緒，提高其依從性、降低護理難度。

本研究結果顯示，觀察組患者治療后12h、24h及48h時SaO2、PaO2與對照組相比明顯更高，差異具有統計學意義；經過治療，觀察組患者12h、24h、48h的痰液黏稠度明顯低于對照組，差異具有統計學意義；觀察組與對照組比較，VAS評分更低，具有更佳的舒適度，序慣性脫機治療時間更短、ICU住院及總住院時間都更短，差異具有統計學意義（P＜0.05）；經過治療，觀察組患者發生2例再插管，對照組患者發生8例再插管，差異具有統計學意義（P＞0.05）。分析原因發現，經鼻高流量氧療可以維持氣道的溫度處于37℃左右，并維持一個較好的濕度，確保在序慣性治療期間黏膜的完整性、痰液的黏稠度得到一定的改善，氣道纖毛具有正常的活動性。氧混合閥可穩定氧濃度及流量，使氧吸入流量達60L/min，有效改善通氣，并發癥少，再插管率低，確保患者的成功撤機。

綜上所述，通過對比分析經鼻高流量氧療與無創正壓通氣在患者序慣性脫機過程中的應用，可以優化患者的痰液性狀，減少并發癥的發生，提高血氧飽和度等，具有較好的優勢，值得在臨床中被推廣應用。