早期顱骨修補術聯合側腦室-腹腔分流術治療重型顱腦損傷術后伴腦積水患者的臨床療效

河南省郟縣人民醫院（467100）郭亞輝

手術或骨瓣減壓術可有效降低重型顱腦損傷（Severe craniocerebral injury，SCCI）患者顱內壓，并使病死風險降低，感染及蛛網膜下腔出血等并發癥是該類患者術后常見并發癥，加重腦積水癥狀，嚴重者甚至可遺留永久性功能障礙，進而對患者的生命健康造成嚴重的威脅[1]。對于該類患者臨床多采用側腦室-腹腔分流術進行治療，并在術后3～6個月進行顱骨修補術，具有一定的臨床效果，但患者整體療效不甚理想，恢復速度較為緩慢，不利于神經功能恢復[2]。相關研究指出，在早期進行顱骨修補術可有效提升臨床效果[3]。鑒于此，本研究旨在探討早期顱骨修補術聯合側腦室-腹腔分流術治療SCCI術后伴腦積水患者的效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院倫理委員會經審核評議同意本研究，回顧性分析我院2017年1月～2019年2月收治的76例SCCI術后伴腦積水患者臨床資料，兩組均采用側腦室-腹腔分流術，將行早期顱骨修補術的39例患者臨床資料歸為早期組，將于術后3～6個月擇期行顱骨修補術的37例患者臨床資料歸為擇期組。擇期組男20例，女17例；年齡20～38歲，平均年齡（38.46±4.67）歲；入院時格拉斯哥昏迷（GCS）評分3～12分，平均（7.42±1.32）分；顱骨缺損直徑3.2～5.1cm，平均（3.99±0.28）c m；受傷部位：1 8 例右側，1 9 例左側；受傷原因：10例打擊傷，19例車禍傷，6例墜落傷，2例其他。早期組男23例，女16例；年齡21～67歲，平均年齡（38.53±4.77）歲；GCS評分3～12分，平均（7.50±1.43）分；顱骨缺損直徑3.3～5.4cm，平均（4.02±0.31）cm；受傷部位：16例右側，23例左側；受傷原因：12例打擊傷，22例車禍傷，4例墜落傷，1例其他。兩組一般資料對比（P＞0.05），有可對比性。

1.2 入選標準 （1）納入標準：①經頭顱CT檢查確診為SCCI術后伴腦積水；②顱骨缺損直徑超過3cm，第三腦室球形擴張，伴有室管膜下水腫征象；③病情穩定；④資料完整。（2）排除標準：①嚴重精神疾病者；②嚴重器質性疾病者；③中風者；④既往腦室腹腔分流史者；⑤凝血機制紊亂或活動性出血者；⑥存在麻醉或手術禁忌證者；⑦嚴重精神性疾病、智力障礙或無正常民事行為能力者。

附表 兩組GOS預后分級對比[n(%)]

1.3 方法

1.3.1 早期組 予以早期顱骨修補術聯合側腦室-腹腔分流術：①側腦室-腹腔分流術：行全麻后，選擇仰臥位，作切口在額部，電凝硬腦膜，分離肌皮瓣、硬腦膜，制作骨窗，腦組織表面（穿刺處）行電凝處理，經側腦室于分流管內置入穿刺針芯，以防分流管堵塞，鉗夾分離管末端，安裝分流泵，作切口在患者的腹部劍突下，沿腹腔筋膜表面至頸部制作皮下通道，經上述通道將腹腔管引至腹部。安裝分流泵，連接分流管（腹腔至腦室端）。打開分流泵，確定引流通暢，在腹腔內經腹腔端分流管置入。②顱骨修補術：采用電腦塑形顱骨鈦板修復顱骨缺損部位，在骨窗邊緣采用鈦釘固定，金屬顱骨板覆蓋骨窗口部位筋膜、肌肉，縫合固定。

1.3.2 擇期組 予以擇期顱骨修補聯合側腦室-腹腔分流術：首先接受側腦室-腹腔分流術治療，后在術后3～6個月實施顱骨修補術，方法與早期組相同。

1.4 評價指標 ①術前及術后1個月，比較兩組神經功能，采用美國國立衛生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Sc ale，NIHSS）[4]評分，分為正常（0～1分）、輕度（2～4分）、中度（5～15分）、中重度（16～20分）、重度（21～42分），評分與神經缺損程度呈正相關。②術后6個月，比較兩組預后情況，采用格拉斯哥預后分級（GOS）[5]評估，分為Ⅴ級（良好，可學習、工作）、Ⅳ級（中殘，生活自理）、Ⅲ級（重殘，需照顧）、Ⅱ級（植物生存，長期昏迷，呈去皮質、去腦強直狀態）、Ⅰ級（死亡）。

1.5 統計學方法 采用SPSS22.0軟件進行數據處理，以±s表示計量資料，采取Bartlett方差齊性檢驗與夏皮羅-威爾克正態性檢驗，均確認具備方差齊性且近似服從正態分布，組間用獨立樣本t檢驗，組內用配對樣本t檢驗；計數資料用百分比表示，等級資料采用秩和檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 神經功能 術前，早期組與擇期組NIHSS評分對比，（27.36±2.95）VS（27.92±2.39），差異無統計學意義（P＞0.05）；術后1個月，兩組NIHSS評分均低于術前，且早期組的（10.41±1.55）低于擇期組的（15.87±2.06）（P＜0.05）。

2.2 預后 早期組GOS預后分級高于擇期組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見附表。

3 討論

開顱手術是臨床治療SCCI患者的常用方式，可有效降低顱內壓，但術后易出現并發癥，其中SCCI術后伴腦積水較為常見，使患者承受較大的精神壓力，如不能及時有效的治療，易影響患者的預后[6]。同時顱骨缺損導致顱腦平衡受到破壞，使顱內容積處于可變狀態，上調顱內壓，并因腦容積及腦室的擴大，抑制腦脊液吸收，加重腦積水程度，增加腦水腫發生危險性，繼而加劇腦功能損傷。因此，對于該類患者應采取積極有效的治療措施，以改善患者預后。

本研究結果顯示，術后兩組NIHSS評分均低于術前，且早期組低于擇期組；GOS預后分級早期組高于擇期組，表明SCCI術后伴腦積水患者采用側腦室-腹腔分流術與早期顱骨修補術聯合的效果較好，可有效改善患者神經功能，預后好。以往臨床多現采用側腦室-腹腔分流術治療該病，可有效將腦膨出組織與骨窗恢復至同一平面，并于術后3～6個月進行顱骨修補術對顱腔內形態恢復正常，二者連用可鞏固治療效果；但在此期間，患者容易出現大面積顱骨缺損，導致腦脊液循環障礙和大腦皮質血流灌注紊亂，不利于患者的神經功能恢復，進而對患者的預后造成影響[7]。同時SCCI患者的最佳恢復期為傷后3個月內，如采用臨床以往的方式，易錯過最佳恢復期，對患者的預后不利。而早期顱骨修補術聯合側腦室-腹腔引流術可避免腦組織形成塌陷，防止腦組織出現移位現象，保持顱內間隙和顱內壓的穩定，避免因顱骨保護不足而再次損傷腦組織，進而使患者的顱內感染程度減輕，恢復患者的腦組織與顱內形態，有助于緩解SCCI術后伴腦積水患者神經功能缺損程度，促進其預后改善。但鑒于本研究樣本量較小，隨訪時間較短，后期還應擴大樣本量，延長隨訪時間，進一步分析結論的可靠性。

綜上所述，早期顱骨修補術聯合側腦室-腹腔分流術可改善SCCI術后伴腦積水患者神經功能，且預后好。