變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病20例的臨床特征

河南中醫(yī)藥大學(xué)人民醫(yī)院 鄭州人民醫(yī)院（450000）王富霞 李智慧 李增艷 姚菲菲

變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病（Allergic bronchopulmonary aspergillosis，ABPA）是因氣道內(nèi)曲霉菌超敏反應(yīng)所引發(fā)的肺部疾病，又名過(guò)敏性肺曲霉菌病。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，該病多發(fā)于合并哮喘、囊性纖維化患者，且多為過(guò)敏體質(zhì)[1]。其在哮喘患者中的發(fā)生率約為3%～11%，囊性纖維化患者發(fā)生率稍高，約為5%～15%[2]。臨床對(duì)該病早期患者多采用糖皮質(zhì)激素治療，預(yù)后相對(duì)較差，晚期可導(dǎo)致肺間質(zhì)纖維化、肺不張等，嚴(yán)重情況下可因呼吸衰竭而危及生命安全[3]。且該病早期癥狀同哮喘較為相似，早期誤診率高，故加強(qiáng)對(duì)該病臨床特征的深入研究，可進(jìn)一步提升早期診斷準(zhǔn)確率，對(duì)改善患者預(yù)后意義重大。本次即對(duì)我院20例ABPA患者病歷資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)其臨床特征表現(xiàn)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2018年3月～2020年6月期間收治的ABPA 患者病歷資料20例，其中男性12例，女性8例，最小年齡9 歲，最大年齡4 2 歲，平均年齡（29.36±5.41）歲，病程5個(gè)月～2年，平均病程（11.32±2.26）個(gè)月，血清總IgE水平1050～1465mg/L，平均水平（1327±46.81）mg/L。診斷標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合美國(guó)感染學(xué)會(huì)曲霉菌發(fā)作診治指南中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.2 方法 整理記錄20例患者性別、年齡、病程、相關(guān)病史及診斷史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查等相關(guān)信息，對(duì)所有患者均實(shí)施伊曲康唑聯(lián)強(qiáng)的松治療，伊曲康唑口服，200mg/次，2次/d。同時(shí)給予強(qiáng)的松口服，初始劑量0.5mg/kg·d，服用2周后改為隔日口服，連續(xù)用藥8周后對(duì)比20例患者治療前后血清總IgE、嗜酸性粒細(xì)胞等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢查結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS20.0分析各數(shù)據(jù)，以標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示計(jì)量資料，經(jīng)t檢驗(yàn)；以率（%）表示計(jì)數(shù)資料，經(jīng)X2檢驗(yàn)，P＜0.05則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1 20例患者相關(guān)病史及診斷史 20例患者中，家族哮喘病史者6例，過(guò)敏性鼻竇炎病史者3例，花粉過(guò)敏史1例；臨床初診中，誤診為哮喘11例，誤診為肺結(jié)核5例，誤診為肺炎4例。

附表1 20例患者治療前后肺功能指標(biāo)對(duì)比(±s)

附表1 20例患者治療前后肺功能指標(biāo)對(duì)比(±s)

組別（n=20） FEV1/FVC FEV1（%） PaO2（mmHg）治療前 53.57±6.82 48.59±6.23 59.73±6.12治療后 73.48±7.91 80.96±6.85 78.29±6.74 t 8.431 15.451 9.011 P 0.000 0.000 0.000

附表2 20例患者治療前后實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果對(duì)比(±s)

附表2 20例患者治療前后實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果對(duì)比(±s)

組別（n=20）白細(xì)胞計(jì)數(shù)（×109/L）血清總IgE（mg/L）嗜酸性粒細(xì)胞（×109/L）治療前 9.23±1.14 1542.73±134.86 1.87±1.03治療后 9.36±1.21 651.94±40.85 1.32±0.37 t 0.345 27.613 2.197 P 0.366 0.000 0.017

2.2 臨床表現(xiàn)及體征 所有患者均伴有不同程度咳嗽、咳痰、喘息癥狀，聽(tīng)診可聞濕啰音；痰液性質(zhì)方面，11例為白色拉絲樣膿痰，6例為黃色膿痰，3例為棕色痰栓。癥狀方面，咯血癥狀者5例，胸悶9例，發(fā)熱7例，頭痛5例，全身乏力10例。

2.3 影像學(xué)檢查結(jié)果 所有患者均行肺部CT檢查，17例可見(jiàn)斑片滲出影，占比85.00%；12例可見(jiàn)高密度牙膏樣、指套樣陰影，占比60.00%；6例可見(jiàn)游走性肺內(nèi)斑點(diǎn)及斑片狀浸潤(rùn)，占比30.00%。病灶累雙肺上葉12例，4例累及右上葉、右下葉，4例累及右肺中葉。

2.4 20例患者治療前后肺功能指標(biāo)情況 20例患者中，11例患者為阻塞性通氣功能障礙，另有限制性通氣功能障礙6例、混合性通氣功能障礙2例，1例患者通氣功能基本正常。肺功能指標(biāo)情況見(jiàn)附表1。

2.5 20例患者治療前后實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 20例患者治療前后白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平無(wú)明顯變化（P＞0.05）；血清總IgE水平及嗜酸性粒細(xì)胞水平均低于治療前，差異明顯（P＜0.05），見(jiàn)附表2。

3 討論

ABPA是因曲霉菌引發(fā)的過(guò)敏性支氣管真菌感染，多項(xiàng)研究證實(shí)其屬于氣道內(nèi)曲霉菌定植的變態(tài)性疾病，患者癥狀表現(xiàn)以咳嗽、咳痰、喘息為主[5]。臨床報(bào)道稱，Th2、CD4+T細(xì)胞激活后，大量釋放IL-4、IL-5、IL-13細(xì)胞因子，并誘導(dǎo)曲霉菌特異性IgE抗體合成、嗜酸性粒細(xì)胞反應(yīng)是該病的主要發(fā)病機(jī)制[6]。近年來(lái)肺曲霉菌的發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年升高趨勢(shì)，臨床將肺曲霉菌分為侵襲性肺曲霉菌病、變態(tài)反應(yīng)性肺曲霉菌病兩種類型，前者多發(fā)生于免疫功能缺陷患者中，后者則多見(jiàn)于免疫功能亢進(jìn)患者。當(dāng)前臨床對(duì)于變態(tài)反應(yīng)性肺曲霉菌病的治療原則是在控制急性發(fā)作的同時(shí)，抑制人體對(duì)于煙曲霉菌抗原的變態(tài)反應(yīng)并清除氣道內(nèi)的定植曲霉菌，從而盡可能減少對(duì)肺組織及支氣管造成的損傷。但因該病早期癥狀表現(xiàn)并無(wú)特異性，導(dǎo)致早期臨床診斷準(zhǔn)確率不高，易被誤診為哮喘或肺炎具有相似表現(xiàn)的常見(jiàn)肺部疾病，造成治療時(shí)機(jī)的延誤且療效較差，故提升該病早期的鑒別診斷準(zhǔn)確率并以此確定對(duì)應(yīng)抗真菌藥物治療方案，是改善預(yù)后并減少肺組織、支氣管不可逆性損傷的關(guān)鍵。

研究表明，哮喘病史、過(guò)敏體質(zhì)等均是ABPA發(fā)生的危險(xiǎn)因素。本次在對(duì)20例患者病史的相關(guān)分析中，家族哮喘史、過(guò)敏性鼻竇炎、花粉過(guò)敏者達(dá)10例，證實(shí)了家族遺傳病史、過(guò)敏體質(zhì)者是ABPA的多發(fā)人群。在診斷史分析中，20例患者初診均未作出準(zhǔn)確診斷，且該病患者早期并無(wú)特異性臨床癥狀及體征，易造成同哮喘、肺結(jié)核、肺炎等疾病的誤診。臨床對(duì)于肺部疾病的影像學(xué)診斷多采用X片平片或胸部CT檢查方法，本次CT檢查結(jié)果顯示，病灶累及肺右上葉、下葉、雙肺上葉，85.00%患者可見(jiàn)斑片狀滲出影，30.00%患者可見(jiàn)游走性肺內(nèi)斑點(diǎn)及斑片狀浸潤(rùn)，影像學(xué)表現(xiàn)亦無(wú)典型性特征。在對(duì)20例患者的肺功能檢查結(jié)果中，19例患者均表現(xiàn)出不同類型的通氣功能障礙，僅1例患者通氣功能正常，治療后各患者肺功能指標(biāo)水平同治療前相比明顯改善。在20例患者治療前后的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果中，將血清總IgE水平、嗜酸性粒細(xì)胞水平作為主要檢測(cè)指標(biāo)，治療前20例患者血清總IgE水平、嗜酸性粒細(xì)胞水平均不同程度高于正常值。另有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道稱[7]，ABPA患者III期時(shí)血清總IgE水平表現(xiàn)出成倍升高。本次治療后，20例患者血清總IgE水平低于治療前，P＝0.000，證實(shí)血清總IgE水平可作為ABPA診斷的特異性實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。而在嗜酸性粒細(xì)胞方面，20例患者治療后嗜酸性粒細(xì)胞平均水平低于治療前，且差異明顯（P＜0.05）；但20例患者中有3例患者治療前嗜酸性粒細(xì)胞水平基本接近正常值，表明嗜酸性粒細(xì)胞水平正常情況下亦不能排除ABPA可能性，但可將其作為ABPA早期診斷的輔助性診斷指標(biāo)。回顧本次報(bào)告，尚存在一定不足之處，回顧性分析可能受病例選取條件因素影響，且納入病例數(shù)量相對(duì)較少，未能開(kāi)展統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)分析，后續(xù)將逐步深入完善該方面的研究。綜合上述分析，ABPA患者臨床癥狀、體征及影像學(xué)表現(xiàn)均未具備典型性特征，易導(dǎo)致臨床誤診及漏診從而影響早期及時(shí)治療。且該病在臨床中相對(duì)少見(jiàn)，結(jié)合病史通氣功能及血清總IgE、嗜酸性粒細(xì)胞等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢查結(jié)果，可為ABPA的早期診斷提供更為全面的參考依據(jù)，對(duì)提升該病早期診斷準(zhǔn)確率具有重要意義。