不同肝血流阻斷技術在腹腔鏡左半肝切除治療原發性肝癌中的應用效果比較

廣東省化州市人民醫院（525100）陳海波 梁郁然 李凌霄 李與勇 梁波

原發性肝癌發病率一直居高不下，是一種十分常見的惡性腫瘤，一般都是采用手術切除的方法來進行治療[1]。而肝臟是人體中供血最豐富的器官，肝臟內部血管分支十分復雜，所以要進行相關手術就需要對肝臟進行血流阻斷，防止術內破壞血管，導致過多的血液影響手術視野，也能提高患者手術的安全性[2]。目前肝血流阻斷技術種類較多，比如Pringle法、半肝血流阻斷技術、半肝血流阻斷加肝靜脈控制技術等[3]。選擇何種肝臟血流阻斷術對原發性肝癌手術至關重要，所以需要對比不同的肝血流阻斷術，從中選擇對患者最有利的手術方式。基于以上情況，本次研究選擇自2019年7月～2020年7月我院肝膽外科收治并計劃實施腹腔鏡左半肝切除的原發性肝癌患者作為本次的研究對象，共120例，進行不同肝血流阻斷術的相關研究，具體內容如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇自2019年7月～2020年7月我院肝膽外科收治并計劃實施腹腔鏡左半肝切除的原發性肝癌患者作為本次的研究對象，共120例，根據術中采用的肝血流阻斷技術分為三組：A組40例采用Pringle法，男女比例為29/11；年齡分布在34～75歲之間，平均年齡為（50.21±3.51）歲；肝功能分級（Child-Pugh法）A級30例，B級10例；腫瘤直徑平均（6.01±1.22）cm，腫瘤平均（2.10±0.68）個；本組患者無其他系統合并癥。B組40例采用半肝血流阻斷技術，男女比例為28/12；年齡分布在33～76歲之間，平均年齡為（50.51±3.44）歲；肝功能分級（Child-Pugh法）A級29例，B級11例；腫瘤直徑平均（6.10±1.12）cm，腫瘤平均（2.08±0.53）個；本組患者無其他系統合并癥。C組40例采用半肝血流阻斷加肝靜脈控制技術，男女比例為30/10；年齡分布在34～74歲之間，平均年齡為（50.39±3.51）歲；肝功能分級（Child-Pugh法）A級31例，B級9例；腫瘤直徑平均（6.22±1.00）cm，腫瘤平均（2.02±0.49）個；本組患者無其他系統合并癥。A組、B組及C組一般資料無統計學差異（P＞0.05）。所有參與患者及家屬均知情同意，且本次研究通過倫理委員會批準。

1.2 方法 A組（Pringle法）：首先切除膽囊，然后要解剖肝胃韌帶，從小網膜囊用直角鉗夾一根較長的橡皮帶，繞過肝十二指腸韌帶，并在溫氏孔出鉗從右側一副操作孔引出備作阻斷帶使用。要游離左半肝就要找到患者的左肝肝周肝鐮狀韌帶、肝圓韌帶并進行離斷。在手術中應該使用超聲檢查患者其他肝臟部位是否有腫瘤，應該進行細致的觀察。結合增強CT用電凝棒標記預切線。切肝前予LOCK夾阻斷肝血流并計時。離斷肝實質，粗大左肝動脈、門靜脈左支先絲線結扎后LOCK夾夾閉后離斷；直徑2mm以下脈管直接離斷，2mm以上的脈管予LOCK夾夾閉后離斷。左肝靜脈根部使用直線型切割吻合器切斷剩余肝組織。左半肝完全離斷后解除肝門阻斷，處理肝臟創面，放置2根腹腔引流管。術中肝血流阻斷以阻斷15min/去阻斷5min循環交替進行。

附表1 各組患者術后肝功能情況統計

B組(半肝血流組斷法)：首先切除患者膽囊，將左肝肝周韌帶使用超聲刀進行離斷，達到充分游離左半肝的效果。要使用多種器械解剖第一肝門然后分離出左肝動脈、門靜脈左支及左肝管，分別用絲線進行結扎，遠端予2枚LOCK夾夾閉后從中間剪斷。電凝棒標記預切線，沿預切線進行離斷，后續離斷同Pringle法。

C組（半肝血流組斷加肝靜脈控制法）：首先切除患者膽囊，將左肝肝周韌帶使用超聲刀進行離斷，達到充分游離左半肝的效果。要使用多種器械解剖第一肝門然后分離出左肝動脈、門靜脈左支及左肝管，分別用絲線進行結扎，遠端予2枚LOCK夾夾閉后從中間剪斷。顯露肝左靜脈根部，結扎LOCK夾夾閉從中間剪斷。若肝左靜脈與肝中靜脈共干，于肝上下腔靜脈與膽囊窩連線近肝上下腔靜脈處右側1cm處解剖肝實質，分離出共干上的肝左靜脈，處理方法同前。電凝棒標記預切線，沿預切線進行離斷。肝內血管處理同Pringle法。

1.3 療效判定/觀察指標 統計各組患者術中情況：中轉開腹率、手術時間、術中出血量；統計各組患者術后情況：肝功能情況、并發癥發生率、圍術期死亡率、腹腔出血率、通氣時間、引流管留置時間及住院時間。

1.4 統計學分析 本次研究所有數據使用統計學軟件SPSS22.0進行分析，計數數據進行卡方檢驗，計量數據進行方差分析，當P＜0.05時認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組患者術中情況統計結果 A組、B 組及C 組中轉開腹率分別為1 0%、7.5%、5%，各組之間中轉開腹率無統計學差異（P＞0.05）；將成功實施腹腔鏡左半肝切除的患者分成相應的A1（36例）、B1（37例）、C1（38例）三組，A1組、B1組及C1組各組之間手術時間分別為（191.21±45.21）min、（204.23±51.32）min、（211.23±55.36）min，無統計學差異（P＞0.05）；A1組、B1組及C1組各組之間術中出血量分別為（240.35±53.35）ml、（203.21±45.32）ml、（156.35±40.36）ml，組間比較，有統計學差異，P＜0.05，C1組出血量＜B1組出血量＜A1組出血量。

2.2 各組患者術后情況統計 由附表1可知，術后C1組和B1組ALT、TBil低于A1組，術后C1組和B1組前白蛋白含量明顯高于A1組（P＜0.05）。術后C1組并發癥發生率為2.6%，低于A1組（25.0%）和B1組（18.9%）（P＜0.05）；由附表2可知，術后C1組通氣時間、引流管留置時間和住院時間均短于A1組和B1組（P＜0.05）；術后各組腹腔出血率無統計學差異（P＞0.05）；A1組發生1例圍術期死亡案例，B1組、C1組無死亡案例。

附表2 各組患者術后其他情況統計

3 討論

原發性肝癌是一種十分常見的惡性腫瘤，致死率極高，目前原發性肝癌的主要治療方法是手術切除[4]。肝臟是人體血供最豐富的器官，由于癌組織會累及大量血管，在手術處理過程中出現大出血的幾率很高，所以需要在肝切除的同時實施肝血流阻斷技術，可以減少出血，提高肝切除效率，但是肝血流阻斷會對正常肝臟組織產生損害，所以需要探索不同的肝血流阻斷術，選擇對患者最有利的手術方式[5]。術中有效控制出血與最大限度地保護殘存肝功能是安全實施根治性肝腫瘤切除的關鍵，術中出血量與術后病死率和并發癥密切相關。目前常用的肝血流阻斷術有Pringle法、半肝血流阻斷技術以及半肝血流阻斷加肝靜脈控制技術，每種方法都有各自的特點。

本次研究結果表明A組、B組及C組各組之間中轉開腹率和手術時間無統計學差異，說明這三種治療方法都有對肝血流有一定的阻斷效果，且對手術時長沒有明顯的影響，而A1組、B1組及C1組各組之間術中出血量有統計學差異，且C1組出血量＜B1組出血量＜A1組出血量，說明半肝血流阻斷加肝靜脈控制技術對肝血流阻斷效果最優，能夠極大的減少術中出血。術后狀況中采用半肝血流阻斷加肝靜脈控制技術可以明顯改善患者肝臟相關指標，也能減少患者并發癥的發生率，通氣時間、引流管留置時間和住院時間也相較Pringle法和半肝血流阻斷技術由明顯的優勢。綜合術中表現和術后狀況可知半肝血流阻斷加肝靜脈控制技術應用于原發性肝癌阻斷肝血流能夠取得更好的治療效果。Pringle法操作比較簡單，但是手術出血量比較多，術后身體指標恢復時間也比較長，術后并發癥發生率也很高；半肝血流阻斷技術術中出血量比較少，而且術后指標恢復也比較快，并發癥發生率也較低；肝血流阻斷加肝靜脈控制技術是術中出血量最少的一種手術方法，術后身體指標恢復很快，各項并發癥發生率也很低，但是操作步驟相對復雜，應該結合患者狀況選擇最合適的手術方式，從對患者身體損傷最小的角度考慮，應該首選肝血流阻斷加肝靜脈控制技術。

總之，半肝血流組斷加肝靜脈控制法可以減少術中出血，減少術后并發癥，降低通氣時間、引流管留置時長和住院時間，應該在臨床中加大推廣應用力度。