Wallis棘突間動態穩定系統與傳統釘棒系統治療腰椎間盤突出癥的效果及對鄰近節段的影響比較

辛瑞文 姚積龍 葉錫勇 陳遠華 祝健紅 劉志歡

【摘要】 目的：比較Wallis棘突間動態穩定系統與傳統釘棒系統治療腰椎間盤突出癥的效果及對鄰近節段的影響。方法：選取2017年2月-2019年5月本院收治的80例腰椎間盤突出癥患者，按隨機數字表法將其分為對照組與觀察組，各40例。對照組采用腰椎后路減壓椎間融合聯合傳統椎弓根釘棒系統固定，觀察組腰椎減壓后采用Wallis棘突間動態穩定系統內固定治療。比較兩組手術情況及療效，觀察并發癥發生情況。采用視覺模擬評分表（VAS）評定并比較兩組術前及術后12個月腰腿痛情況。比較兩組術前及術后12個月Oswestry功能障礙指數（ODI）、病變節段及上、下相鄰節段活動度（ROM）及椎間隙高度。結果：觀察組手術時間與術后首次下床活動時間均短于對照組，術中出血量少于對照組（P<0.05）。對照組術后1周出現暫時性神經牽拉損傷2例，1周后癥狀消失。術后12個月，兩組下腰痛、腿痛VAS評分及ODI指數均低于術前，且觀察組下腰痛VAS評分及ODI指數均低于對照組（P<0.05）。觀察組治療總有效率略高于對照組，但兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。術后12個月，觀察組病變節段及上位鄰近節段活動度（ROM）均高于對照組，且病變椎間隙高度及上位、下位鄰近節段椎間隙高度均高于對照組（P<0.05）。結論：腰椎間盤突出癥患者采用Wallis棘突間動態穩定系統可縮短手術時間，減少術中出血量，減輕下腰痛程度，降低ODI指數，同時對相鄰節段ROM及椎間隙高度影響小，不會引起鄰近節段退變。

【關鍵詞】 腰椎間盤突出癥 釘棒系統 Wallis棘突間動態穩定系統 椎間隙高度

[Abstract] Objective： To compare the effect of Wallis interspinous dynamic stabilization system and traditional nail-rod system in the treatment of lumbar disc herniation and the influence on adjacent segments. Method： A total of 80 patients with lumbar disc herniation admitted to our hospital from February 2017 to May 2019 were selected. They were divided into control group and observation group according to random number table method， 40 cases in each group. The control group was treated with posterior lumbar decompression interbody fusion combined with traditional pedicle nail-rod system fixation， and the observation group was treated with Wallis interspinous dynamic stabilization system internal fixation after lumbar decompression. The operation situation and curative effect of two groups were compared， and the incidence of complications was observed. Visual analogue scale （VAS） was used to evaluate and compare the conditions of lumbar and leg pain between two groups before and 12 months after surgery. The Oswestry disability index （ODI）， ROM and intervertebral space height of the affected segment， upper and lower adjacent segments were compared between two groups before and 12 months after surgery. Result： The operation time and the first time of getting out of bed after surgery in the observation group were shorter than those in the control group， and the amount of intraoperative blood loss in the observation group was less than that in the control group （P<0.05）. In the control group， 2 patients developed temporary nerve tension injury at

1 week after surgery， and symptoms disappeared 1 week later. 12 months after surgery， VAS score of low back and leg pain and ODI index in both groups were lower than those of before surgery， and VAS score of low back pain and ODI index in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）. The total effective rate of the observation group was slightly higher than that of the control group， but the difference between two groups was not statistically significant （P>0.05）. 12 months after surgery， the ROM of the diseased segment and the upper adjacent segment in the observation group were higher than those in the control group， and the intervertebral space height of the diseased vertebral space， the upper and lower adjacent segments in the observation group were higher than those in the control group （P<0.05）. Conclusion： Wallis interspinous dynamic stabilization system can shorten the surgical time， reduce intraoperative blood loss， the degree of low back pain and the ODI. It has little effect on the ROM and height of intervertebral spaces of adjacent segments in patients with lumbar disc herniation， without causing the degeneration of adjacent segments.

[Key words] Lumbar disc herniation Nail-rod system Wallis interspinous dynamic stabilization system

Intervertebral space height

First-authors address： Jiangxi Medical College， Shangrao 334000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.09.002

腰椎間盤突出癥系骨科常見病，由腰椎間盤纖維環破裂或髓核突出壓迫神經所引起，是引起腰腿痛的主要原因，報道顯示，有85%左右的腰椎間盤突出癥患者可通過理療、臥床等干預緩解腰腿痛癥狀，但仍有15%的患者需行手術治療[1]。腰椎間盤髓內摘除內固定術是目前治療腰椎間盤突出癥常用術式，其可通過椎管減壓、椎間融合減輕患者腰腿痛癥狀，但改變了患者脊柱正常生理結構，可能加速鄰近節段椎間隙退變，引起繼發性椎間狹窄、斷釘斷棒、椎間盤突出癥復發及繼發性滑脫等并發癥，影響患者脊柱功能恢復[2]。相對而言，Wallis棘突間固定系統更符合脊柱生理特點，其通過自身負荷轉載及棘突撐開作用，可明顯降低脊柱壓力負荷，控制退變節段異?；顒?，協助及維持脊柱運動節段運動，實現非融合內固定，減少對相鄰階段應力及運動的影響，避免過度運動所致脊柱加速退變或失穩，同時可保留相鄰椎間隙一定范圍內活動度[3]。但目前對Wallis系統非融合固定與傳統椎弓根釘棒系統內固定的效果尚存在一定的爭議。基于此，為進一步比較Wallis棘突間動態穩定系統與傳統釘棒系統治療腰椎間盤突出癥的臨床價值，現對本院收治的80例患者展開了隨機對照研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年2月-2019年5月本院收治的80例腰椎間盤突出癥患者作為研究對象。納入標準：均經術前X線片、MRI確診為腰椎間盤突出癥，均為單節段病變;伴明顯下腰痛、下肢放射性疼痛、腰椎活動受限及不同程度的感覺運動障礙;經保守治療半年無效;無手術禁忌證;有固定聯系方式，均為本市常住居民，可完成術后隨訪調查者。排除標準：伴嚴重骨質疏松;既往有腰椎手術史;下肢運動神經功能嚴重受損，行走困難;腰椎滑脫超過Ⅰ度，退變性側凸超過10°;多節段腰椎間病變;合并心肝腎肺器質性功能障礙;合并嚴重腦血管疾病;合并嚴重精神疾病。按照隨機數字表法將患者分為對照組與觀察組，每組40例。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法 對照組采用腰椎后路減壓椎間融合聯合傳統椎弓根釘棒系統內固定。常規全麻（腰硬聯合麻醉或氣管插管全麻），俯臥，術區消毒，無菌鋪巾，C臂透視下定位病變椎體，以手術病變椎間隙為中線，取后正中行縱切口，長約6 cm，切開皮膚、皮下組織、腰背筋膜，沿棘突雙側剝離椎旁肌，充分暴露棘突、椎板、關節突，以上關節突外側垂直于橫突水平線交點作為進針點，行椎弓根螺釘固定，咬除病變節段棘突及椎板，切除黃韌帶，擴椎管、神經根管，摘除椎間盤髓核組織，椎間隙植入預填自體碎骨椎間融合器，行椎弓根釘棒系統固定，取合適長度連接棒，生理彎曲塑形，置入雙側椎弓根釘內，加用固定，C臂透視確定位置滿意后，常規置管引流，逐層縫合切口。術后常規應用抗菌藥物預防感染，術后5 d帶腰圍下地活動，督促患者行肢體功能恢復鍛煉，2周拆線。觀察組在腰椎減壓后采用Wallis棘突間動態穩定系統內固定治療。術前處理、手術切口同對照組，切開皮膚、皮下組織、腰背筋膜，保留棘上韌帶，剝離椎旁肌，暴露椎板，切除部分椎板行減壓處理，必要者摘除椎間盤，自棘突上端銳性分離棘上韌帶，牽向單側，咬除棘間韌帶，修正棘突邊緣及與椎板連接骨面，植入合適棘間墊，雙側捆綁帶穿過L3～4，L5～S1棘間韌帶，固定棘間墊并鎖緊，C臂機下顯示滿意后于棘上韌帶復位，固定于棘突，常規置管引流，逐層關閉切口，術后常規抗感染處理，術后5 d帶腰圍下地活動，行功能恢復鍛煉，2周拆線。兩組均術后隨訪12個月。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）比較兩組手術情況。記錄兩組手術時間、術中出血量及術后首次下床活動時間。（2）觀察術后12個月并發癥發生情況。（3）比較兩組術前及術后12個月的腰腿痛情況比較。采用視覺模擬評分法（visual analogue score，VAS）評定兩組腰腿痛情況，評分0～10分，0分為無痛，10分為劇痛，評分越高，表示疼痛程度越高[4]。（4）比較兩組療效。于術前與術后12個月采用日本骨科協會（JOA）腰椎功能評分表（29分法）評定兩組治療效果，包括腰痛、下肢疼痛與麻木感、行走能力3個主觀癥狀，直腿抬高試驗、感覺、肌力3個臨床體征，翻身、洗臉、起床、久坐、持重物、步行、持續站立7個日常活動及排尿等維度，分數越高，表示腰椎功能改善越明顯[5]。改善率=（術前評分-術后評分）/（29-術前分數）×100%。治愈：改善率為100%：顯效：改善率為60%～99%;有效：改善率為25%～59%;無效：改善率低于25%。總有效=治愈+顯效+有效。（5）比較兩組術前與術后12個月腰椎功能。采用Oswestry功能障礙指數表（ODI）評估腰椎功能障礙指數，量表包括腰背部疼痛、日?；顒?、行走、站立、睡眠、社會活動、提物、旅行等維度，每項0～5分，0分表示正常，5分表示嚴重障礙，ODI指數=實際得分/50（最高可能分）×100%，ODI越高，表示功能障礙越嚴重[6]。（6）比較兩組術前與術后12個月病變節段及上、下相鄰節段活動度（ROM）及椎間隙高度。X線檢查過伸位、過屈位片沿下椎體上緣與上位椎體下緣為平行終板連線，夾角為椎間角度，過伸位為正值，過曲位為負值，ROM=測量節段過伸位椎間夾角-過屈位椎間夾角;椎間隙高度：站立位X線側位片上椎間隙前后緣高度差均值，均重復測定3次，取均值。

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男26例，女14例;年齡44～79歲，平均（57.6±5.7）歲;病程1～12年，平均（3.1±1.6）年;病變節段：L4～5 30例，L3～4 10例。觀察組男27例，女13例;年齡42～78歲，平均（57.5±6.0）歲;病程1～13年，平均（3.3±1.4）年;病變節段：L4～5 31例，L3～4 9例。兩組性別、年齡、病程及病變節段比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。所有患者均完成術后12個月隨訪調查。

2.2 兩組手術情況比較 觀察組手術時間與術后首次下床活動時間均短于對照組，術中出血量少于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組并發癥發生情況 術后兩組均未出現棘突骨折、神經損傷、硬膜撕裂、術后感染、內固定松動移位及腰椎后凸畸形等并發癥。對照組術后1周出現暫時性神經牽拉損傷2例，1周后癥狀消失。

2.4 兩組術前與術后12個月腰腿痛評分及ODI指數比較 術前，兩組下腰痛、腿痛VAS評分及ODI指數比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。術后12個月，兩組下腰痛、腿痛VAS評分及ODI指數均低于術前，且觀察組下腰痛VAS評分及ODI指數均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.5 兩組療效比較 觀察組治療總有效率略高于對照組，但兩組比較差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

2.6 兩組病變節段及上、下相鄰節段ROM及椎間隙高度比較 術前，兩組病變節段及上、下相鄰節段ROM、椎間隙高度比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。術后12個月，觀察組病變節段及上位鄰近節段ROM均高于對照組，且病變椎間隙高度及上位、下位鄰近節段椎間隙高度均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。術后12個月，觀察組病變椎間隙高度高于術前，對照組病變節段ROM、上位鄰近節段ROM及上位、下位鄰近節段椎間隙高度均低于術前，病變椎間隙高度高于術前，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

目前腰椎減壓融合術是治療腰椎退行性病變的常用手段，其中減壓是緩解患者癥狀的必要手段，是腰椎間盤退變治療的基礎，融合則為治療的關鍵步驟，是復位及矯正畸形，恢復椎間隙高度的關鍵[7]。椎間融合器的應用在一定程度上提高了腰椎減壓融合術融合率，確保負荷、壓力均勻分布，穩定失穩節段。但芮仞等[8]發現，對腰椎間盤突出癥患者行傳統椎弓根釘棒系統內固定不僅可能延長手術時間，增加術中出血量，同時可能增加患者神經損傷風險。且張心靈等[9]研究發現，融合術后大部分患者腰椎活動度丟失，引起相鄰節退行性病變，可能導致腰椎間盤退變復發。但也有學者表示，椎弓根釘棒系統內固定是提高融合率及融合質量的保障，可恢復腰椎失穩患者脊柱穩定性[10]。但必須重視術后患者鄰近節段退變問題。王洋等[11]指出，減壓術后釘棒系統內固定導致相鄰節段運動中心發生位移，增加韌帶、肌肉承受應力，造成軟骨基質破壞，引起關節突退變，導致椎體運動不穩，加速椎間盤退變。范云鵬等[12]統計發現，采用傳統釘棒系統內固定的腰椎間盤退行性病變患者術后鄰近節段小關節骨性關節炎及關節失穩發生率明顯高于未使用釘棒系統內固定的患者。本研究發現，采用腰椎減壓融合釘棒系統內固定的對照組術后12個月病變節段椎間隙高度及上位、下位相鄰椎間隙高度均有一定程度的丟失，與上述結論相符，表明使用釘棒系統內固定更易引起鄰近節段退變。

近年來發現，對無須行椎間融合的患者給予動態固定，不僅可維持脊柱穩定性，同時可避免剛性固定對相鄰節段的影響[13]。Wallis棘突間動態穩定系統是新型非融合固定方式，可明顯減輕椎間盤及相鄰小關節負荷，限制椎間過伸運動，目前已被證實其在腰椎間盤退變性病變患者中有肯定的療效及安全性[14]。但對其能否延緩腰椎間盤突出癥患者相鄰節段退變程度尚存在一定的爭議。陸錫平等[15]表示Wallis動態穩定系統可穩定腰椎間盤退變患者手術節段，但對鄰近節段活動度無明顯影響。也有研究者指出，Wallis棘突間動態穩定系統對手術屈伸活動限制較大，同時不會加速相應節段小關節退變[16]。本研究結果顯示，采用觀察組手術時間與術后下床活動時間均短于對照組，術中出血少于對照組（P<0.05），與姚依村等[17]研究相符，表明Wallis動態系統可縮短手術時間，減少手術創傷，促進患者術后恢復。術后12個月，觀察組下腰痛VAS評分與ODI指數均低于對照組（P<0.05），表明Wallis近期療效肯定，對患者下腰痛及關節障礙指數改善程度優于常規釘棒系統，主要與采用Wallis動態穩定系統可減少病變節段小關節突軸向壓力，且對腰椎前屈后伸位有一定的限制作用，可分擔小關節突軸向負荷，提高脊柱穩定性有關[18]。此外，進行病變節段及相鄰節段ROM及椎間隙高度監測發現，術后12個月，觀察組病變節段及上位相鄰節段ROM及相鄰節段椎間隙均無明顯變化，而對照組術后12個月病變及上位相鄰節段ROM減少，相鄰椎間隙高度縮小，表明Wallis動態穩定系統對腰椎間盤突出癥患者術后相鄰節段ROM及椎間隙高度影響小，不會引起相鄰節段退變，主要與Wallis系統可降低植入節段椎間盤壓力，降低運動節段負荷，同時不會增加相鄰節段椎間盤壓力有關。

綜上所述，Wallis棘突間動態穩定系統治療腰椎間盤突出癥療效與傳統釘棒系統內固定相似，但Wallis棘突間動態穩定系統手術時間短，術中出血少，且可減輕患者下腰痛程度，降低ODI指數，減少對相鄰節段的影響，促進患者術后恢復。

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（收稿日期：2020-12-31） （本文編輯：田婧）