基于前盆腔超聲的多指標聯合對輕中度壓力性尿失禁的診斷價值分析

龔娥 李寧 龔法伍 勞雙麗 楊麗瑩 張樹華

【摘要】 目的：探討基于前盆腔超聲的多指標聯合對輕中度壓力性尿失禁（SUI）的診斷價值。方法：選取104例在本院就診的輕中度SUI女性患者作為病例組（輕度、中度），選取同一時間段40例來本院正常體檢并排除SUI的女性作為對照組，兩組均接受盆底超聲檢查，并記錄Hx、Hy、BND、BRA，比較各組間超聲參數的差異、分析各超聲指標與SUI程度的相關性，以臨床診斷為金標準，構建單超聲指標及多超聲指標聯合診斷輕中度SUI的ROC曲線，確立最佳診斷界值。結果：三組Hx、Hy、BND、BRA值比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。相關分析顯示：各超聲指標均與SUI程度有相關性（P<0.05），其中BND、BRA與SUI程度相關系數較高，分別為0.770、0.747。單超聲指標與多指標聯合診斷SUI的ROC曲線：Hy、BND、BRA、BND聯合BRA的ROC曲線下面積均>0.7，BND、BRA診斷界值分別為10.97 mm、22.06°時及BND聯合BRA，敏感度、特異度分別為81.7%、77.5%，86.5%、72.5%，89.4%、80.0%。單超聲指標與多指標聯合診斷中度SUI的ROC曲線：Hy、BND、BRA、BND聯合BRA的ROC曲線下面積均>0.7，診斷界值分別為12.51 mm、27.38°時及BND聯合BRA，敏感度、特異度分別為89.6%、78.1%，85.4%、79.2%，95.8%、80.1%;其中BND與BRA聯合診斷SUI及中度SUI的敏感度及特異度均高于單超聲指標。結論：盆底超聲可清晰顯示輕中度SUI患者盆底結構的變化，多超聲指標聯合對輕中度SUI的診斷價值明顯優于單一超聲指標。

【關鍵詞】 盆底超聲 壓力性尿失禁 多超聲指標聯合 ROC曲線

[Abstract] Objective： To explore the diagnostic value of multiple indicators combination based on anterior pelvic ultrasound in mild to moderate stress urinary incontinence （SUI）. Method： A total of 104 patients with mild-to-moderate female SUI in our hospital were selected as case group （mild， moderate）， 40 women who came to our hospital for normal physical examination and excluded SUI were selected as the control group， two groups accepted pelvic floor ultrasound， and Hx， Hy， BND and BRA were recorded， the differences of ultrasound parameters among the groups were compared， the correlation between ultrasound parameters and SUI was analyzed， the clinical diagnosis was as the gold standard， ROC curve of single ultrasound index and multi ultrasound index in the diagnosis of mild to moderate SUI were constructed， the best diagnostic threshold was established. Result： The Hx， Hy， BND and BRA of three groups were compared， there were statistical significance（P<0.05）. Correlation analysis showed that all ultrasonic indicators were correlated with the severity of SUI （P<0.05）， among which the correlation coefficients of BND and BRA were relatively high， 0.770 and 0.747 respectively. The area under the ROC curve of Hy， BND， BRA and BND combined with BRA multiple indicators in diagnosing of SUI were >0.7， and the diagnostic boundary value of BND and BRA were 10.97 mm， 22.06° and BND combined with BRA， the sensitivity and specificity were 81.7% and 77.5%， 86.5% and 72.5%， 89.4% and 80.0%， respectively. The area under the ROC curve of Hy， BND， BRA and BND combined with BRA multiple indicators for the combined diagnosis of moderate SUI were >0.7， when the diagnostic boundary values of BND and BRA were 12.51mm， 27.38° and BND combined with BRA， and the sensitivity and specificity were 89.6% and 78.1%， 85.4% and 79.2%， 95.8% and 80.1% respectively. The sensitivity and specificity of combined diagnosis of SUI and moderate SUI by combined diagnosis of BND and BRA were higher than those by single ultrasound. Conclusion： Pelvic floor ultrasound can clearly show changes in pelvic floor structure of patients with mild to moderate SUI， and the diagnostic value of multiple ultrasound indicators combined with in mild to moderate SUI is significantly better than that of single ultrasound indicators.

[Key words] Pelvic floor ultrasound Stress urinary incontinence Multiple ultrasound indicators combined

ROC curve

First-authors address： North China University of Science and Technology Affiliated Hospital， Tangshan 063000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.09.001

女性盆底功能障礙性疾病（female pelvic floor dysfunction disease，FPFD）是指由各種原因導致的盆底支持結構功能障礙以及結構損傷性的疾病，主要表現為壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）、盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse，POP）、糞失禁、女性性功能障礙等[1]。FPFD并不危及生命，但其癥狀易引起患者精神及心理障礙，對女性的健康和生活有重要影響[2]，尤其是老年女性。有研究報道，近一半的女性可能會出現SUI的癥狀，并隨著人口老齡化，其發病率有著明顯上升[3]。臨床檢查在靜息、最大張力狀態及縮肛的狀態下充分監測漏尿時檢查者所處狀態及其對應的壓力值，這既可以診斷SUI又可以對其進行分度，但其工作繁瑣，無法及時動態觀察。而盆底超聲可直觀反映盆底解剖學基礎，且具有操作簡單、非侵入性及可實時動態觀察的特性[4-5]，使其成為目前臨床使用最廣泛的SUI檢查方式，利用盆底超聲指標對尿失禁進行診斷及分度可以更加便利臨床醫師的診斷，為其提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年9月-2019年6月104例在本院就診的輕中度SUI女性患者作為病例組[輕度SUI患者56例（輕度SUI組）、中度SUI患者48例（中度SUI組）]。納入標準：打噴嚏、咳嗽或向下用力時有溢尿現象;尿墊試驗1 h漏尿量≥2 g;有不自主逼尿肌收縮現象;尿液檢查與神經檢查正常;近期無激素類藥物使用史;未接受過抗尿失禁治療。排除標準：與漏尿相關的神經系統病變、與泌尿相關的盆腔手術史，泌尿系統生殖道炎癥等。選取同一時間段40例來本院正常體檢并排除SUI的女性作為對照組。所有受試者檢查前均簽署知情同意書，并自愿接受檢查，且該研究已經倫理學委員會批準。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 應用美國GE Voluson E10彩色多普勒超聲診斷儀，其內配備數字化圖像管理系統，應用容積探頭（RM6C-D），探頭頻率1～7 MHz。

1.2.2 檢查方法 檢查前所有研究對象排空大便，并適度憋尿（<50 mL），大腿根部適度外展，將醫用介質涂抹在探頭表面后，用探頭套覆蓋其表面，將探頭放置在會陰部，留取受檢者平靜狀態、用力吸氣最大狀態時（持續時間至少5 s）的矢狀切面圖像，圖像要求清晰顯示恥骨聯合（symphysis pubic，SP）、尿道（urethra，UR）、膀胱（bladder，B）和膀胱頸（bladder neck，BLN）、直腸（rectum，R）、肛提肌（levator ani muscle，A），見圖1。選取恥骨聯合后下緣為坐標系原點，恥骨聯合中軸線向兩側旋轉45°所得直線為坐標系X軸、Y軸，所有測值偏向頭側為正，偏向足側為負，記錄張力狀態下膀胱頸在X軸后移的距離（Hx）、膀胱頸在Y軸下移的距離（Hy）、膀胱頸的移動度（BND）及膀胱頸的旋轉角度（BRA）：張力狀態與靜息狀態下，恥骨聯合的中軸線與恥骨聯合下緣和膀胱頸連線之間的夾角的差值。所有數據均測量3次后，取其平均值。

1.3 統計學處理 采用SPSS 21.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間比較采用LSD法;不符合正態分布計量資料以M（P25，P75）表示，多組間計量資料比較采用Kruskal-Wallis H檢驗法。雙變量的相關性分析采用Spearman相關分析，單超聲指標診斷SUI、中度SUI的界值確立應用ROC曲線分析，多超聲指標聯合診斷SUI、中度SUI的界值確立采用二元logistic回歸建立預測函數后，應用ROC曲線分析。以α=0.05為檢驗水準，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組一般資料比較 三組年齡、BMI、孕次、產次比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 三組超聲參數比較 三組Hx、Hy、BND、BRA比較，差異均有統計學意義（P<0.05）;與對照組和輕度SUI組相比，中度SUI組Hx、Hy、BND和BRA均明顯增加（P<0.05）;與對照組比較，輕度SUI組僅Hx未見明顯增加（P>0.05），其他指標均明顯增加（P<0.05）。見表2。

2.3 各超聲指標與SUI程度的相關性分析 各超聲指標均與SUI程度有顯著相關性（P<0.05），其中BND、BRA與SUI程度相關系數較高，分別為0.770、0.747，因此在分析聯合指標診斷SUI、中度SUI的界值時采用BND與BRA兩指標聯合，見表3。

2.4 單超聲指標與多指標聯合診斷SUI的ROC曲線分析 以臨床診斷SUI作為“金標準”，以敏感度為縱坐標，1-特異度為橫坐標，構建Hx、Hy、BND、BRA值的ROC曲線，其中Hy、BND、BRA值ROC曲線下面積均>0.7，Hx因其曲線下面積<0.7，診斷意義不大，未納入ROC曲線分析。根據約登指數，當BND、BRA診斷界值分別為10.97 mm、22.06°時，敏感度及特異度均較高，分別為81.7%、77.5%，86.5%、72.5%。應用二元logistic回歸建立BND與BRA指標聯合的預測函數PRE1=9.925-0.456BND-0.260BRA，并構建其診斷SUI的ROC曲線，結果顯示曲線下面積>0.7，敏感度及特異度均較高，分別為89.4%、80.0%。見表4和圖2、3。

2.5 單超聲指標與多指標聯合診斷中度SUI的ROC曲線分析 以臨床診斷SUI作為“金標準”，以敏感度為縱坐標，1-特異度為橫坐標，構建Hx、Hy、BND、BRA值的ROC曲線，其中Hy、BND、BRA值ROC曲線下面積均>0.7，Hx因其曲線下面積<0.7，診斷意義不大，未納入ROC曲線分析。根據約登指數，當BND、BRA診斷界值分別為12.51 mm、27.38°時，敏感度及特異度均較高，分別為89.6%、78.1%，85.4%、79.2%。應用二元logistic回歸建立BND與BRA指標聯合的預測函數PRE2=14.255-0.861BND-0.088BRA，并構建其診斷中度SUI的ROC曲線，結果顯示曲線下面積>0.7，敏感度及特異度均較高，分別為95.8%、80.1%。見表5和圖4、5。

3 討論

女性盆底的肌肉群、韌帶及結締組織可以維持女性的排尿、排便等基本功能，對女性的盆底起支持作用。而相關地區關于尿失禁流行病學研究中，老年女性患者比例大，患病程度以輕中度為主[6]。目前國內外關于壓力性尿失禁的治療基本一致[7]，輕中度SUI主要采取非手術治療，重度SUI采用手術治療，但手術有一定手術及術后感染風險[8]，故而非手術治療是尿失禁患者的首選[9]，因此利用超聲參數診斷輕中度SUI，對臨床治療及預防SUI具有極大的意義。

本研究結果顯示，對照組、輕度SUI組、中度SUI組Hy、BND、BRA值依次增加（P<0.05），表明張力狀態下，SUI患者膀胱頸的移動度及旋轉活動度更大，這與文獻[10-11]的研究結果一致，可能的原因是SUI患者一氧化氮合酶（NOS）的表達高于非SUI組[12]，NOS可以誘發NO的產生，而NO是松弛尿道的重要神經遞質之一[13]。其中內皮型一氧化氮合酶（eNOS）在女性盆底結構中有重要的表達，使盆底結構的支持力減弱，當腹壓增加時，其支持力不足導致膀胱頸的活動度增加[14-16]，同時尿道不可有效關閉從而導致SUI。本研究結果顯示，膀胱頸的活動度與SUI嚴重程度有正相關性（P<0.05），與文獻[17]研究報道一致。說明隨著SUI病情的嚴重，膀胱頸的活動性越大，盆底結構的支持力越低，盆底肌的損害越嚴重。本研究結果顯示，與對照組相比，中度SUI組Hx明顯增加，在輕度SUI組未見明顯增加，提示SUI發展到一定程度時，才會發生Hx的改變，這與馬琳等[10]的研究結果一致，其原因可能是隨著SUI程度的增加，在靜息狀態下膀胱頸的位置就已經發生改變，偏向后下，故而其導致張力狀態下移動度不明顯。

段麗等[18]的研究表明膀胱頸移動度對SUI的發生具有較高的診斷價值，SUI的發病率是隨著膀胱頸移動度增加而增大，李昆萍等[19]的研究指出尿道旋轉角可以作為診斷女性SUI的超聲指標，并且均具有較高的診斷價值，本研究結果與上述研究結果類似。本研究以臨床診斷為“金標準”，構建各超聲指標診斷SUI、中度SUI的ROC曲線，結果顯示Hy、BND、BRA曲線下面積均>0.7，表明其均可作為SUI、中度SUI的超聲診斷指標，其中當BND、BRA診斷界值分別為10.97 mm、22.06°，12.51 mm、27.38°時，敏感度及特異度均較高，分別為81.7%、77.5%，86.5%、72.5%，89.6%、78.1%，85.4%、79.2%。

本研究以臨床診斷為“金標準”，構建BND、BRA兩者聯合超聲指標診斷SUI、中度SUI的ROC曲線，結果顯示曲線下面積均>0.7，表明兩者聯合預測模型也可診斷SUI、中度SUI的超聲指標，將聯合預測模型與BND、BRA的曲線下面積進行比較，發現聯合預測模型的曲線下面積較單超聲指標高，提示聯合預測模型的診斷效能高于單超聲指標，且當取其診斷界值時聯合指標的敏感度和特異度均高于單超聲指標，分別為89.4%、80.0%，95.8%、80.1%，因此推薦采用聯合指標對輕中度SUI進行診斷，以識別輕中度SUI人群，指導臨床對此類人群早期采取盆底肌鍛煉等干預措施，以延緩SUI的進展。而羅丹等[20]比較了單個指標和聯合指標對SUI的預測價值，并未發現多指標聯合的預測價值高于單個指標，這與本研究結果不同，其原因可能如下：（1）研究群體不同：其主要分析在孕期的SUI，而本研究針對輕中度SUI;（2）聯合指標不完全相同：其聯合指標為靜息狀態下膀胱頸與恥骨聯合下緣的連線與恥骨聯合的夾角和肛提肌裂孔面積，而本研究的聯合指標為膀胱頸移動度（BND）及尿道旋轉角（BRA）。

綜上，應用盆底超聲對輕中度SUI患者的前盆腔進行觀察及分析，并確立超聲診斷界值，為臨床對輕中度SUI患者早期診斷及干預提供了客觀依據，對患者的治療及預防具有重要意義。

參考文獻

[1]單紅英，劉麗，趙霞，等.膀胱頸移動度在產后壓力性尿失禁診斷中的應用及與病情嚴重程度的關系[J].中國醫學影像技術，2015，31（9）：1379-1382.

[2] Lukacz E S，Santiago-Lasyra Y，Albo M E.Urinary incontinencein women：A review[J].JAMA，2017，318（16）：1592-1604.

[3] de Vries A M，Heesakkers J P F A.Contemporary diagnostics and treatment options for female stress urinary incontinence[J].Asian J Urol，2015，5（3）：141-148.

[4] Morling J R，Mcallister D A，Agur W，et al.Adverse events after first，single，mesh and non-mesh surgical procedures for stress urinary incontinence and pelvic organ prolapse in Scotland，1997-2016：a population-based cohort study[J].Lancet，2016，389（10069）：629-640.

[5]李肇英，倪茂杰，金靜，等.經會陰超聲在陰道分娩初產婦產后早期盆底功能評估中的應用[J].臨床超聲醫學雜志，2016，18（8）：565-566.

[6]李婉珍，韋梅珍，劉桂嬌，等.315例中老年女性尿失禁患者患病現狀和生活質量分析[J].汕頭大學醫學院學報，2020，33（1）：34-37.

[7]陳艷，王競宇，彭利，等.經會陰超聲檢查評價不同分娩方式與盆腔器官脫垂的相關性[J].西部醫學，2016，28（9）：1302-1305，1309.

[8]金蘭，古旸，張科勛，等.會陰超聲檢查對女性盆底功能障礙性疾病的評估價值[J].西部醫學，2016，28（9）：1310-1312，1316.

[9]謝美蓮，謝美蓮，張志云，等.老年尿失禁病人護理的研究進展[J].護理研究，2020，34（6）：1052-1356.

[10]馬琳，闞艷敏，李寧，等.不同程度壓力性尿失禁患者膀胱頸的超聲觀察及最佳診斷界值分析[J].中國臨床醫學影像雜志，2018，29（10）：704-707.

[11] Montera R，Miranda A，Plotti F，et al.Anterior colporrhaphy plus inside-out tension-free vaginal tape for associated stress urinary incontinence and cystocele：10-year follow up results[J].Neurourol Urodyn，2018，37（3）：1144-1151.

[12]茍鑫，吳靜，羅偉，等.NOS在壓力性尿失禁大鼠盆底組織中的表達及意義[J].重慶醫學，2020，49（18）：2984-2985.

[13] Burnett A L.Nitric oxide control of lower genitourinary tract functions：a review[J].U-rology，1995，45（6）：1071-1083.

[14]鄧舒昊，江泉，朱一成，等.超聲在女性壓力性尿失禁及膀胱脫垂分型中的應用價值[J].臨床超聲醫學雜志，2019，21（12）：937-939.

[15]林思華，陳惠英，何劍芬，等.經會陰超聲評估女性壓力性尿失禁參數特點及盆底康復治療效果[J].中國婦產科臨床雜志，2017，12（2）：166-168.

[16]肖汀，張新玲，毛永江，等.盆底超聲在壓力性尿失禁診斷中的應用研究[J].中華超聲影像學雜志，2017，15（7）：618-622.

[17]鄧舒昊，朱一成，張淵，等.經會陰超聲對初產婦不同程度壓力性尿失禁的應用研究[J].中國婦幼健康研究，2018，39（3）：293-296.

[18]段麗，李菊香，楚寧寧，等.膀胱頸移動度的變化對妊娠晚期及產后壓力性尿失禁的價值[J].中國婦幼保健，2019，34（1）：29-31.

[19]李昆萍，謝文杰，郭志偉，等.盆底超聲測量角量參數在女性壓力性尿失禁中的應用[J].中國醫學影像學雜志，2017，25（12）：937-940.

[20]羅丹，余霞娟，陳玲，等.盆底超聲在孕期尿失禁中的預測價值[J].中國臨床醫學影像雜志，2019，30（9）：646-650.

（收稿日期：2020-12-10） （本文編輯：程旭然）