沈柏用 胰腺癌“一把刀”

胡德榮

他是世界機器人外科學會（CRSA）主席，是國內最早將微創技術用于肝膽胰手術的專家。他是上海交大醫學院胰腺疾病研究所所長，上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院副院長、博士生導師沈柏用教授。

去年年底、今年年初，沈柏用在上海交大醫學院附屬瑞金醫院胰腺中心微信號上推出了兩條鼓舞人心的好消息：一是2020年12月31日，全體同仁以7臺胰腺手術告別2020年，全年完成胰腺手術1124臺。二是2021年1月18日，成功推出世界首創“胰管內置管”和“十字形沖洗引流管”，這兩種方法在今后的手術中將有望降低胰瘺發生率，提升胰腺手術成功率。

“下刀如有神”

1985年，沈柏用以優異的成績考入上海第二醫科大學6年制法文班。問他為何要學醫，沈柏用說：“我母親1963年在上海仁濟醫院胸外科接受了心臟二尖瓣狹窄擴張術。3年后的1966年10月，我出生了，父母依照沈家‘柏字輩，一反詩圣杜甫在《古柏行》中‘志士幽人莫怨嗟，古來材大難為用之義，給我取了‘柏用這個名字——‘柏樹成材當為用啊，盼望我有朝一日也能成為一名外科大夫。”

1991年7月，沈柏用大學畢業后圓了做外科醫生的夢。他認同外科有“一把刀”的說法，從穿上白大褂的第一天起，就要求多管床位，爭取多上手術臺，耳聞目睹前輩們的手術技法，在老師指導下，認認真真去完成每一臺手術。

迄今已有30年的磨練，同行們稱贊沈柏用的刀法行云流水、干凈利落，從器官間隙過，血不沾刀。問他有什么修習秘訣，他說：“我融合了3位良師的技能。第一位老師是上海瑞金醫院院長、外科主任李宏為教授，被譽為‘小李飛刀，也是我的偶像， 在啟蒙階段就打下了比較扎實的外科基礎。第二位老師是我在法國進修深造時的老師，歐洲前任肝膽胰協會主席Bel g h i t i 教授。他的超規模手術不僅打開了我的眼界，也讓我領會到臨床、科研兩手抓的重要性。第三位老師是彭承宏教授，他源自浙派的精細解剖手法令我嘆為觀止。”

沈柏用博采三家之長， 在刀法上有了全新的領悟。加上他朝朝暮暮的勤學苦練，現在他的刀法風格自成一派。他擅用無損傷鑷子、電火花的電刀，運刀時在解剖間隙游走，將損傷器官、組織的可能性降到最低。其中的秘訣就是運刀時，刀頭盡量不碰到組織，而用電刀頭的火花觸碰組織，火花掠過之處，整個組織的解剖間隙就自然分開。

“腹腔里的組織之間是有間隙的，但腹腔本身狹小，器官又很多，所以顯得擁擠。只有憑著對解剖的深入理解，才能找到間隙，并從間隙中精準地分開，出血自然非常少。”沈柏用說，“比如，胰腺頭部跟橫結腸幾乎長在一起，手術時往往會損傷橫結腸，但當你訓練到了一定程度，就可以通過解剖間隙，流暢地分離出來，一點都不損傷橫結腸。”

探索求真，沈柏用達到了“下刀如有神”的境界。他在上海瑞金醫院創新性地組建國內最大規模、最具學術影響力的胰腺腫瘤診治研究中心，近五年每年手術均在1000例以上，治療胰腺癌患者6000余例，總體5年生存率為16.2%，根治術后5年生存率達到了27.5%。

“沈氏吻合法”

“一位來自江蘇常州的第三期胰腺癌患者，讓我們在術前進行了反復討論。大家都認為這個腫瘤侵犯了血管，患者的十二指腸出現了梗阻，因此必須要做手術。一般的手術方案都是先做轉流手術，再做兩個月的化療，然后再進行第二次手術。但在術中，我感覺還可以努力一下，盡量一次解決。于是，我們花了很大的心思反復設計，把所有的腫瘤和血管都分離開，把腫瘤全部切干凈，一次手術就解決了問題。”

沈柏用非常享受精細解剖帶來的樂趣，也非常愿意接受手術帶來的挑戰。胰腺癌被稱為“ 癌中之王” ，是惡性程度最高的腫瘤之一。手術切除腫瘤是胰腺癌患者長期生存的先決條件，而胰腺癌手術卻是腹部手術中最復雜的。尤其在進行胰腸吻合操作后，容易發生胰瘺——這是造成胰腺癌手術失敗的主要原因。經過多年基于臨床實踐的創新研發，沈柏用領銜的上海瑞金醫院胰腺外科團隊新近成功推出世界首創的“胰管內置管”和“十字形沖洗引流管”，就是為了在手術中有效降低胰瘺的發生率。

這些年來，沈柏用建立了胰腺癌綜合治療的關鍵技術。由他發明的胰腺胰腸吻合方法，被譽為“沈氏吻合法”，使得胰腺手術的并發癥降到最低，取得手術病人無一例死亡的成績。這種吻合法是在以往胰腸吻合的基礎上建立的“胰管對黏膜全層緊貼式胰腸吻合”，是將腸道與胰管間吻合改為腸道與胰腺全層吻合。數據顯示，這種吻合方式的應用可將臨床相關胰瘺的發生率由16 %減少到2.32%。

“通常在胰腺癌手術后，醫生需要在患者腹腔內放一根引流管，以觀察手術部位是否有活動性出血、胰瘺等情況。但我們完成手術后， 患者肚子里是可以不放引流管的。我們要切除1/4的胃，以及十二指腸膽囊中膽管和胰腺的頭部，然后要完成——胰腸吻合、膽腸吻合和胃腸吻合，重建消化道。胰腺癌手術是腹部外科中最復雜的手術。在我學生時代時，這個手術要做8個小時，手術要放很多管子。現在，我們只需要2個半小時，腹腔內一根引流管都不放。”沈柏用的介紹簡單明了。

沈柏用還總結了機器人胰腺手術十步法，并在外科學頂級期刊《美國醫學會雜志外科學》上發表了研究論文，受到國際同行的認可。“胰腺癌過去的長期存活率只有5%，但如今我們的胰腺癌患者各期的總體5 年生存率為16.2%。”沈柏用說，“從疾病領域講，今后對胰腺癌的治療，一定是‘綜合治療代替‘分而治之。我們的團隊里不僅有外科醫生，還有腫瘤科醫生。因為胰腺癌的術前、術中、術后都需要綜合治療，有些胰腺癌要化療后再手術，有些則是術后放化療或免疫治療。只有綜合治療，才能讓患者真正獲益。”

根本性的改變

這些年，上海瑞金醫院胰腺疾病診療中心已取得了驕人的成績與長足的發展。學科形成了胰腺疾病的“ 多學科診斷、個體化治療、一條龍關愛的診療新理念”“以臨床促科研、以科研帶臨床、最終造福于病員的發展新模式”的學科特色，涵蓋多學科診斷、多手段治療，集醫療、科研、教學、科普四位一體。目前學科擁有兩個病區，共126張床位。

談到中心今后的愿景，沈柏用高瞻遠矚：“我期待的是兩大突破：一是胰腺癌的分子分型，也就是胰腺癌發生發展的機制。幾乎所有的癌癥都能做出一個分子分型，根據基因突變的位點知道，但胰腺癌還沒有，所以需要我們花大力氣去做。二是在胰腺癌的綜合治療中，我期待有好的藥物產生，進行細胞免疫治療。最近幾年，應該會有大的突破。”

近年來， 沈柏用擔任《衰老與癌癥》主編、《國際外科學雜志》副主編，在《美國科學院院報》等雜志發表《發現抑胰腺癌新型小分子代謝靶向藥》等學術論文，獲得國家科技進步二等獎、教育部科技進步一等獎、上海市科技進步一等獎等獎項。與此同時，他也不忘進行胰腺癌的科普創作和科普宣傳。

沈柏用說：“胰腺癌之所以被稱為癌王，還有一大原因就是發現往往為時過晚。胰腺癌的早期診斷率是所有癌癥中最低的，僅有20%。我希望，通過科普宣教，至少將上海地區的早期診斷率提高到40%。這20%的改變，對于疾病來講是根本性的改變。”

為了實現這一理想，沈柏用在忙碌的臨床和研究工作間隙，不遺余力地帶領團隊沉入到上海各社區，進行胰腺癌的科普宣講，目前已經組織56場社區街道科普活動。這一系列“健康胰路行”活動，用直白的通俗語言解開了胰腺癌的神秘面紗。除了諸多專業學術專著，他還抽空編寫科普讀物。他主持編寫的首套《胰路有醫》科普叢書共發行4500冊，已經再版了兩次。

對于胰腺癌治療的未來，沈柏用非常關注“大科學”。他認為外科醫生一定不能把自己局限于“開刀匠”。他算了一筆賬：“我每年做200多臺胰腺癌手術，就算還有20年的手術時間，滿打滿算還能做6000臺，救6000個人。但如果我把疾病發生發展和診斷治療的規律總結出來，受益的就不止6000人。”

對人的了解和同情

沈柏用最近撰寫的《外科醫生的人文精神》一文中，有這樣一句話：“伴隨現代醫療理念與模式轉變，在分子生物學、人工智能、手術機器人等帶來的一片‘藍海之中，照耀在外科醫生身上的究竟是一縷朝霞還是一抹夕陽？暮光或榮光，在于一心——外科醫生的人文精神是否得以傳承。”

2 1世紀以來， 中國普外科迎來迅猛發展，同時也發生了翻天覆地的變化。專業分科不斷細化，醫生都被貼上專科的標簽，外科醫生不再是“全能王”，而是按照不同的亞專科，精耕細作于自己的“一畝三分地”。隨著現代醫學治療模式與理念的變化，“以疾病為中心”轉變為“以病人為中心”，MDT多學科團隊的崛起與雨后春筍般的普及，展現了未來的醫學趨勢——更多整合，更好融合，更強組合。

以胰腺癌為例，只有20%的患者可以手術，余下的患者必須進行綜合治療。這就帶來第二個問題：外科醫生不再是過去獨當一面的“救世主”。曾經單槍匹馬、風頭無二的“英雄”也必須面對這樣一個事實：外科也會成為整個治療過程的一環。隨著分子生物學發展、醫療器械創新的突飛猛進，外科醫生不得不承認自己的作用正在弱化。當“自帶光環”的優越感逐漸消失時，外科醫生該如何自處？

“我認為，外科醫生既要警惕‘最后時刻的到來，也要記得‘貴族精神的長存：對人體解剖的精益求精，對技術追求的禪精竭慮，對圍手術期管理的至高要求……這些都是外科醫生對生命的完美主義情結。”沈柏用說。

沈柏用多次表示，在學習全世界最先進理念和技術的同時，我們外科醫生更要繼承前輩精神，擁有人文情懷，勇敢面對未來的變化和挑戰。“我國當代外科奠基人之一的傅培彬教授曾諄諄教導并身體力行，告訴我們無論病人貧富貴賤，醫生看到的只有生命。而在病人面前，醫生必須衣著干凈、整潔、得體，這是對病人起碼的尊重。醫生面對的不是器官、不是腫瘤，而是活生生的人。”

而人文的精髓，就是對人的了解和同情。“我相信，這是機器所不能替代的——它們不知道疼痛的感覺，它們不會有失去的遺憾，它們沒法給予病人發自內心的理解和尊重。對一個活生生的人，所有的估計、預測、判斷乃至治療方案的創造與再創造，都離不開外科醫生的人文精神。”