腹腔鏡完整結腸系膜切除術對老年人右半結腸癌的近期療效研究

梁劍榮 鄭小明

【摘要】 目的：分析老年右半結腸癌治療中腹腔鏡完整結腸系膜切除術（LCME）的近期應用效果。方法：回顧性分析2017年1月-2019年12月就診于本院的64例老年右半結腸癌患者的臨床資料。按照手術方法進行分組，以接受LCME治療者為LCME組，以接受腹腔鏡傳統結腸切除術治療者為傳統組，每組32例。比較兩組術中情況及術后恢復情況，分析兩組手術前后免疫應激指標變化情況，并比較兩組術后并發癥發生情況。結果：兩組術中轉開腹手術率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組手術時間、術中出血量、近端切緣距離及遠端切緣距離比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;而LCME組淋巴結清除數目及陽性淋巴結數目均明顯高于傳統組，差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組術后排氣時間、進食時間及住院時間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。術前及術后7 d，兩組CRP、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論：LCME手術方式可提高老年右半結腸癌術中淋巴結清掃率，且對患者的術中、術后恢復及免疫應激指標均無明顯影響。

【關鍵詞】 右半結腸癌 腹腔鏡 完整結腸系膜切除術 老年

Research of the Short-term Effect of Laparoscopic Complete Colonic Mesenterectomy in Elderly Patients with Right Colon Cancer/LIANG Jianrong， ZHENG Xiaoming. //Medical Innovation of China， 2021， 18（01）： 00-009

[Abstract] Objective： To analyze the short-term effect of laparoscopic complete mesocolectomy （LCME） in the treatment of elderly right colon cancer. Method： The clinical data of 64 elderly patients with right colon cancer treated in our hospital from January 2017 to December 2019 were retrospectively analyzed. The patients were divided into two groups according to the operation method， the LCME group was treated with LCME and the conventional group was treated with laparoscopic traditional colectomy， 32 cases in each group. The intraoperative and postoperative recovery of the two groups were compared. The changes of immune stress indexes before and after operation were analyzed， and the incidence of postoperative complications was compared between the two groups. Result： There was no significant difference in the conversion rate between the two groups （P>0.05）. There were no significant differences in operation time， intraoperative blood loss， proximal and distal margin distance between the two groups （P>0.05）. The number of lymph nodes removed and the number of positive lymph nodes in LCME group were significantly higher than those in traditional group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in exhaust time， eating time and hospitalization time between the two groups （P>0.05）. There were no significant differences in CRP， CD4+， CD8+ and CD4+/CD8+ between the two groups before and 7 days after operation （P>0.05）. There was no significant difference in the incidence of postoperative complications between the two groups （P>0.05）. Conclusion： LCME surgery can improve the lymph node clearance rate of elderly patients with right colon cancer， and has no significant effect on intraoperative， postoperative recovery and immune stress index.

[Key words] Right colon cancer Laparoscope Complete colonic mesenterectomy The elderly

First-authors address： The First Peoples Hospital of Zhaoqing City， Zhaoqing 526000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.01.002

結腸癌為臨床最常見的消化道惡性腫瘤之一，隨著人口老齡化的加重，本病在老年人群中的發病率也呈顯著的升高趨勢，嚴重影響老年人的生活質量及生命安全[1-3]。完整結腸系膜切除（CME）是德國Hohenberger教授于2009年首先提出的。CME原則上認為在胚胎發育過程中，存在著與直腸一樣的Toldts融合平面，此平面也圍繞著結腸，由臟層筋膜、壁層筋膜及疏松的無血管間隙構成，臟層筋膜在結腸系膜及系膜內的淋巴管道上呈“信封樣”覆蓋，故在Toldts間隙內進行手術操作，可防止破壞臟層筋膜，使結腸系膜保持完整，使腫瘤細胞播散的風險最小化[4]。老年人器官功能降低，且常合并有多種基礎疾病，導致老年右半結腸癌患者對開腹手術耐受差，因此腹腔鏡手術成為老年右半結腸癌患者最為常用的手術治療方式[5-6]。LCME是CME在腹腔鏡手術中的應用，該術式兼備CME的根治優勢和腹腔鏡手術的微創優勢，在世界范圍內被廣泛開展。本研究比較了LCME和腹腔鏡傳統結腸切除術對老年右半結腸癌患者的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月-2019年12月就診于本院的64例老年右半結腸癌患者的臨床資料。（1）納入標準：①均經病理性檢查明確診斷為右半結腸癌[7];②美國麻醉師協會（ASA）病情分級Ⅰ～Ⅱ級;③生命體征及身體狀態可耐受手術治療;④年齡≥60歲。（2）排除標準：①存在手術治療禁忌證者;②既往存在腹部手術史者;③存在腫瘤遠處轉移或其他部位惡性腫瘤者;④術前已行化療及放療治療者;⑤術前已接受免疫抑制劑或激素類藥物治療者;⑥合并嚴重心、肺、腦、肝及腎臟疾病者;⑦存在意識障礙及精神系統疾病者;⑧合并先天性疾病者及自身免疫系統疾病者。按照手術方法進行分組，以接受LCME治療者為LCME組，以接受腹腔鏡傳統結腸切除術治療者為傳統組，每組32例。研究經醫院倫理學委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 LCME組 行腹腔鏡完整結腸系膜切除術治療。患者術前1 d常規進行胃腸道準備，手術當日患者進入手術室后，常規給予生命體征監護及留置導尿。成功完成全身麻醉后，于臍下緣建立觀察孔，于左側反麥氏點建立主操作孔，于右側麥氏點、臍右側5 cm處及右側結腸肝曲處建立輔助操作孔，建立氣腹后對腹腔內結腸腫瘤情況進行觀察。首先應用超聲刀切開結腸血管蒂下緣系膜，自下而上分離系膜，暴露腸系膜上靜脈，依次結扎、離斷回結腸血管、右結腸血管及中結腸血管，將血管根部淋巴結及脂肪組織進行清掃;隨后，沿Toldts間隙將臟、壁層筋膜進行銳性分離，游離升結腸系膜及右側橫結腸系膜，于胃網膜弓外中線處分離切斷胃結腸韌帶;進一步游離結腸肝曲，將回盲部提起，自髂窩向上至結腸肝曲將側腹膜切開，游離腹后壁及腹內側升結腸，整個過程中確保臟層筋膜完整。完成系膜分離后，沿回腸尾部方向扇形切斷回結腸系膜，直至距回盲部20 cm處。最后，于腹部正中行5～6 cm切口，置入切口保護套，將系膜、腸管及大網膜取出體外，于體外將右半結腸完整切除，并進行橫結腸回腸吻合后還納腸管，隨后放置引流管，關閉手術切口。

1.2.2 傳統組 接受腹腔鏡傳統結腸切除術治療。術前腸道準備、生命體征監護、留置導尿、麻醉方式及腹腔觀察、操作孔建立方法同LCME組。術中需應用超聲刀將右側結腸系膜切開，沿腸系膜上靜脈向上以可吸收夾將回腸血管、Henle干、中結腸血管夾閉、離斷，并清掃血管根部周圍淋巴結。隨后由Toldts間隙將升結腸、結腸肝曲及橫結腸進行分離，并切開胃結腸韌帶及肝結腸韌帶，沿右側Toldts線由右側結腸旁溝處將升結腸外側腹膜切開，直至回盲部，完成右半結腸游離。最后，于腹部正中切口將右半結腸提出切除并作橫結腸回腸吻合，放置引流管，關閉手術切口。

1.3 觀察指標 對所有患者手術術中情況及術后恢復情況進行觀察并對比。術中情況指標包括中轉開腹率、手術時間、術中出血量、淋巴結清除數目、陽性淋巴結數目、近端切緣距離及遠端切緣距離;術后恢復情況指標包括術后排氣時間、進食時間及住院時間。同時于患者術前1 d及術后7 d時抽取空腹肘靜脈血，行CRP、CD4+及CD8+檢測，對比兩組手術前后CRP、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平差異，CRP指標應用酶聯免疫吸附法檢測，CD4+及CD8+指標應用貝克曼Quanta SC全自動流式細胞儀檢測。此外，統計對比兩組術后1個月內手術并發癥的發生情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 LCME組中男20例，女12例;年齡60～71歲，平均（65.68±4.11）歲;腫瘤直徑3.5～4.5 cm，平均（3.96±0.33）cm;Dukes分期：A期8例，B期12例，C期12例。傳統組中男18例，女14例;年齡61～70歲，平均（65.59±4.09）歲;腫瘤直徑3.4～4.6 cm，平均（3.93±0.27）cm;Dukes分期：A期7例，B期11例，C期14例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組中轉開腹情況分析 LCME組術中轉開腹手術患者1例，傳統組術中轉開腹手術患者2例，兩組比較差異無統計學意義（字2=0.350，P>0.05）。

2.3 兩組手術情況分析 兩組手術時間、術中出血量、近端切緣距離及遠端切緣距離比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;而LCME組淋巴結清除數目及陽性淋巴結數目均明顯高于傳統組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.4 兩組術后情況分析 兩組術后排氣時間、進食時間及住院時間比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.5 兩組免疫應激指標變化分析 術前及術后7 d，兩組CRP、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表3。

2.6 兩組術后并發癥發生情況比較 兩組術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義（字2=0.002，P=0.998），見表4。

3 討論

目前，右半結腸癌的治療手段以手術為主，結合化療及放療的綜合治療，但由于右半結腸癌手術操作所涉及的范圍較廣，術中操作復雜，因此對于術者的要求較高。目前，可應用于右半結腸癌的手術方式主要包括開腹手術及腹腔鏡手術兩大類，其中，開腹手術為經典的手術方案，其術中切口大，雖術野清晰，可有效切除腫瘤組織，但同樣也存在著術中損傷大、牽拉損傷發生率高的不足，因此老年患者往往無法耐受[8-9]。而腹腔鏡手術方式，雖術中操作空間受到一定的限制，但其不僅治療效果理想，同時也具有創傷小及術后并發癥少的優點，更適用于老年右半結腸癌患者的治療[10-11]。其中，LCME是腹腔鏡應用于右半結腸癌手術治療的最新術式。

而本研究為進一步提高老年右半結腸癌患者的臨床治療效果，將LMCE及腹腔鏡傳統結腸切除術的手術治療情況進行對比，結果顯示，兩組術中轉開腹手術率、手術時間、術中出血量、近端切緣距離、遠端切緣距離、排氣時間、進食時間及住院時間比較，差異均無統計學意義（P>0.05），而LCME組淋巴結清除數目及陽性淋巴結數目均明顯高于傳統組，差異均有統計學意義（P<0.05）。目前臨床觀察發現，在右半結腸癌根治術中，淋巴結清掃不完全是部分患者復發及預后不良的重要原因[12-13]，因此，淋巴結清掃為結腸癌根治術最為關鍵的步驟，而通過本研究結果可見，LMCE可在一定程度上降低患者術后復發，并在一定程度上改善患者的預后。

同時，由于手術操作可造成患者出現應激反應，其可在一定程度上影響患者的免疫功能和預后[14-16]。因此本研究進一步對兩組手術方式對患者的免疫及應激功能的影響進行觀察，結果顯示，兩組術前及術后7 d時的CRP、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。由此可見，雖然LMCE切除的范圍較大，但其與腹腔鏡傳統根治術相比，并未降低患者的免疫及應激功能。此外，兩組術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。由此可見，LMCE手術方式可在不影響手術治療效果及術后并發癥發生率的同時，有效提高術中淋巴結的清掃情況。

本研究中所應用的LCME手術方式是腹腔鏡技術基于CME而形成的新型手術治療方式，手術過程中，沿Toldts間隙以銳性分離臟層及壁層筋膜，在保證臟層筋膜完整性的同時，分離病變腸管及結腸系膜;與此同時，將結腸供血血管根部充分暴露并進行高位結扎，在完整切除結腸系膜的同時，最大化的清掃區域內的淋巴結，從而達到根治切除的治療效果[17-19]。此手術方式可有效降低腫瘤殘留，并防止臟層筋膜破壞而導致的腫瘤擴散[20]。

通過本研究結果可見，LCME手術方式可有效改善患者的近期治療效果，但本研究并未對其遠期療效進行考察，并尚需延長隨訪時間以進行長期臨床療效研究。

參考文獻

[1]武雪亮，王立坤，黃先濤，等.結直腸癌流行病學特征回顧性研究[J].中國醫藥導報，2019，16（20）：60-63，75.

[2]阮麗琴，李太原，周鳳鳳.不同年齡組的結直腸癌臨床流行病學分析[J].實用臨床醫學，2016，17（4）：86-87，93.

[3]王德征，張爽，張輝，等.天津市結直腸癌死亡率1999-2015年變化趨勢分析[J].中華胃腸外科雜志，2019，22（6）：579-586.

[4] Hohenberger W，Weber K，Matzel K，et al.Standardized surgery for colonic cancer： complete mesocolic excision and central ligation-technical notes and outcome[J].Colorectal Dis，2009，11（4）：354-365.

[5]閻偉，劉洋，魏云巍.左右半結腸癌研究進展[J].中國腫瘤臨床，2018，45（22）：1155-1159.

[6]胡繼霖，盧云.左、右半結腸癌的差異[J/OL].中華結直腸疾病電子雜志，2018，7（6）：514-517.

[7]中國研究型醫院學會消化道腫瘤專業委員會，中國醫師協會外科醫師分會多學科綜合治療專業委員會.結腸癌多學科綜合治療協作組診療模式專家共識[J].中國實用外科雜志，2017，37（1）：44-45.

[8]孫躍明，封益飛，張冬生，等.以腸系膜上動脈為導向的右半結腸全結腸系膜切除術治療右半結腸癌的應用價值[J].中華消化外科雜志，2019，18（8）：753-760.

[9]陳展輝，唐世龍，陳銳河，等.腹腔鏡與開放性右半結腸癌根治術治療結腸癌患者的療效比較[J].中國腫瘤臨床與康復，2018，25（8）：965-967.

[10]朱遂美，周芳，張冬.不同主操作孔位置腹腔鏡右半結腸癌根治術對老年患者術后恢復的影響[J].結直腸肛門外科，2018，24（3）：260-263.

[11]崔勇，程樹杰，張燕北，等.腹腔鏡輔助與開腹全結腸系膜切除術治療老年人右半結腸癌療效和安全性的比較[J].武警醫學，2017，28（11）：1100-1103.

[12]朱瑋，呂成余，曹紅勇.右半結腸癌順、逆行性淋巴結清掃術術后療效比較[J].湖南師范大學學報（醫學版），2018，15（6）：42-44.

[13]周樂其，馮波，蘇浩，等.以腸系膜上動脈左側為右半結腸癌D3根治術淋巴結清掃內側界可行性研究[J].中國實用外科雜志，2019，39（7）：712-715.

[14]萬濤，宋世震，梁毅.腹腔鏡CEM與開腹CEM對血清炎癥應激指標、腫瘤標志物以及外周血T細胞含量的影響對比[J].臨床和實驗醫學雜志，2017，16（13）：1303-1306.

[15]莫波，馬娟，郝志楠，等.結腸癌應用腹腔鏡以及開腹手術治療對機體免疫功能的影響比較[J].中國內鏡雜志，2016，22（6）：24-26.

[16]黃江，樊華，雷星，等.腹腔鏡下全結腸系膜切除術治療結腸癌療效及對炎性因子、T淋巴細胞亞型的影響[J].疑難病雜志，2018，17（7）：697-701.

[17]趙恒蘭，周亦兵，金冬林，等.腹腔鏡完整結腸系膜切除術在右半結腸癌根治術中的應用[J].河北醫科大學學報，2017，38（11）：1279-1282.

[18]杜曉輝，何長征.右半結腸癌微創治療的術式選擇[J].臨床外科雜志，2018，26（10）：724-726.

[19]李海軍，王舉，姜洪偉，等.腹腔鏡下右半結腸癌全結腸系膜切除術的臨床研究[J].內蒙古醫科大學學報，2018，40（1）：45-49.

[20]張成雷，陳康壽，陳敏，等.腹腔鏡完整結腸系膜切除術治療結腸癌臨床觀察[J].中國醫學創新，2017，14（25）：119-122.

（收稿日期：2020-08-11） （本文編輯：姬思雨）