教師標(biāo)準(zhǔn)化病人結(jié)合案例教學(xué)模式在疼痛醫(yī)學(xué)教學(xué)中的探索

張樹麗，張彩琳，李亦梅

新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院疼痛科，新疆烏魯木齊 830000

臨床醫(yī)學(xué)教育強調(diào)理論性與實踐性緊密結(jié)合，對醫(yī)學(xué)生的理論知識、操作技能、臨床思維法方法及溝通等多種能力的培養(yǎng)有較高要求。隨著當(dāng)代社會環(huán)境和醫(yī)療管理模式的變化，醫(yī)學(xué)生在臨床見習(xí)中見到真實患者的難度不斷增大，對醫(yī)學(xué)教育造成很大困擾。標(biāo)準(zhǔn)化病人的啟用在一定程度上緩解了教學(xué)資源匱乏的境地。教師標(biāo)準(zhǔn)化病人，是從標(biāo)準(zhǔn)化病人延伸而出的新型教學(xué)模式，是指由臨床教師來扮演標(biāo)準(zhǔn)化病人，通過真實呈現(xiàn)的臨床情景模擬，激發(fā)醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高醫(yī)學(xué)生的臨床溝通能力和實踐能力[1-2]。

該研究基于教學(xué)實際需求，在麻醉專業(yè)疼痛診療學(xué)教學(xué)中，以2017、2018 級本科班共計122 名學(xué)生為研究對象，開展教師標(biāo)準(zhǔn)化病人結(jié)合案例教學(xué)法的教學(xué)方法，旨在初步探索此教學(xué)模式在疼痛醫(yī)學(xué)教育中的可行性，以期提高教學(xué)技能，積累教學(xué)經(jīng)驗。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇新疆醫(yī)科大學(xué)2017、2018 級麻醉本科班學(xué)生共計122 名作為研究對象，其中對照組為2017 級的62名學(xué)生；研究組為2018 級的60 名學(xué)生。

1.2 方法

1.2.1 病例及腳本編寫 參與教學(xué)的臨床教師依據(jù)疼痛診療學(xué)教學(xué)大綱及課程需求，選取合適的典型病例，結(jié)合臨床經(jīng)驗，編寫標(biāo)準(zhǔn)化病人的病例腳本。腳本以真實患者為基礎(chǔ)，包含個人資料、所患疾病的主要癥狀和體征、輔助檢查項目及結(jié)果等資料，病史應(yīng)盡量口語化、生活化，且內(nèi)容充足，要求配以適宜的表情和動作，體格檢查時的動作及配合度亦應(yīng)對標(biāo)準(zhǔn)化病人有所要求[3]。最后列出病情分析、鑒別診斷和確定診斷，并列出治療方案。

1.2.2 培訓(xùn)教師標(biāo)準(zhǔn)化病人 在參與授課的教師中，選擇具有一定臨床經(jīng)驗和良好表達溝通能力的2 名帶教教師進行培訓(xùn)，使他們能夠按腳本要求扮演患者，表演出腳本所列的癥狀和體征，同時可以結(jié)合自身經(jīng)驗，以腳本為原則，靈活增加演繹，提高生動性。

1.2.3 教學(xué)實施及評估 在疼痛診療學(xué)臨床示教課中，為對照組2017 級學(xué)生采用教師講授案例、播放教學(xué)視頻、提問討論等傳統(tǒng)教學(xué)方法。為研究組2018 級學(xué)生使用教師標(biāo)準(zhǔn)化病人+案例教學(xué)法結(jié)合的教學(xué)模式。按照教學(xué)進度，準(zhǔn)備病例，要求學(xué)生課前復(fù)習(xí)相關(guān)理論知識。課堂上由研究組學(xué)生模擬正常接診，分組配合完成病史詢問、體格檢查、診斷及鑒別和治療方案的過程。隨后教師結(jié)合研究組學(xué)生的表現(xiàn)進行分析評估，并結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化病人具體模擬過程，講授醫(yī)患溝通技巧和體格檢查注意事項，指導(dǎo)學(xué)生逐步學(xué)會觀察患者，改善溝通，獲取患者更多信任和配合。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 教學(xué)考核 兩組學(xué)生均進行理論考核、病歷考核及體格檢查技能考核。理論考核按疼痛診療學(xué)教學(xué)大綱及考試大綱從題庫選題組卷，滿分100 分，兩組試卷題型和難度一致。病歷考核內(nèi)容包括病史采集、分析病情、接診技巧、溝通能力及應(yīng)變能力等5 部分，各占20 分，合計100 分。體格檢查技能考核內(nèi)容包括檢查前準(zhǔn)備、檢查手法、溝通及應(yīng)變能力和檢查后注意事項等4 部分，各占25 分，合計100 分。

1.3.2 教學(xué)效果評價 選用醫(yī)患溝通能力標(biāo)準(zhǔn)化病人評價量表[4]對兩組學(xué)生溝通能力進行比較和分析，量表采用Likert5 級評分法，1～5 分表示從“無”到“完全符合”的不同程度，包括人文關(guān)懷、醫(yī)患溝通內(nèi)容、溝通態(tài)度和溝通效果4 維度共計17 個條目，得分高提示溝通能力好。該研究中該量表Cronbach's α 系數(shù)為0.835。采用問卷調(diào)查方式了解兩組學(xué)生對教學(xué)模式的滿意度，問卷內(nèi)容包括：該教學(xué)方法是否有利于復(fù)習(xí)理論知識、是否有助于激發(fā)學(xué)習(xí)興趣和主動性，是否符合實際需求、是否有利于提高臨床技能、是否有助于增強團隊協(xié)作等方面，每項20 分，滿分100 分。70 分以上為較滿意，69 分以下為較不滿意。對比兩組學(xué)生滿意度。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，組間差異比較采用t 檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和百分率（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料對比

對照組2017 級62 名學(xué)生中男生32 名，女生30名，平均年齡（20.1±1.1）歲；研究組2018 級60 名學(xué)生中男生29 名，女生31 名，平均年齡（20.4±1.2）歲，兩組學(xué)生一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），且既往接受專業(yè)課程教育經(jīng)歷相同且成績合格。

2.2 兩組教學(xué)考核成績對比

兩組學(xué)生理論考核成績比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組病歷考核及體格檢查技能考核成績比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 不同年級學(xué)生考試情況對比[（±s），分]

表1 不同年級學(xué)生考試情況對比[（±s），分]

2.3 兩組溝通能力評價對比

相比對照組，研究組學(xué)生各維度得分更高，對教學(xué)滿意度也更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2、表3。

表2 不同年級學(xué)生溝通能力評價對比[（±s），分]

表2 不同年級學(xué)生溝通能力評價對比[（±s），分]

表3 不同年級學(xué)生教學(xué)滿意度評價對比

3 討論

醫(yī)學(xué)是實踐性學(xué)科，故而長期以來，各層次醫(yī)學(xué)教育都非常重視理論與實踐并重[5-6]。在當(dāng)代醫(yī)學(xué)教育理念中，以教師為中心的模式正在向以學(xué)生為主體、教師為主導(dǎo)的模式逐步轉(zhuǎn)化，以期培養(yǎng)出理論知識全面、基本技能扎實、具有較強臨床思維能力、良好溝通技巧和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的醫(yī)學(xué)工作者。在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中，見習(xí)和實習(xí)是理論聯(lián)系實踐的重要鏈接課程。學(xué)生在臨床場景，通過見習(xí)或?qū)嵙?xí)，不僅可以回顧復(fù)習(xí)所學(xué)理論知識，還可以將所學(xué)的理論知識運用在臨床診療過程中，并進一步發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，使理論知識“立體化”，提高自身綜合能力[7]。但因為醫(yī)療環(huán)境的變革、患者自我保護意識的提高，通過真實患者完成醫(yī)學(xué)教學(xué)變得愈發(fā)困難。

標(biāo)準(zhǔn)化病人的誕生填補了臨床見習(xí)和實習(xí)教學(xué)資源的部分欠缺。標(biāo)準(zhǔn)化病人（standardized patient，SP）是1968 年由美國學(xué)者提出并率先在評價教學(xué)效果方面啟用，隨后逐漸在全世界推廣，運用在臨床教學(xué)和考核方面，取得良好效果[8]。在臨床醫(yī)學(xué)教育中應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化病人可以使學(xué)生熟悉病史采集的內(nèi)容和溝通技巧，并在標(biāo)準(zhǔn)化病人的反饋中發(fā)現(xiàn)問題，提升技能，從而鞏固理論知識，強化運用；有助于學(xué)生培養(yǎng)良好職業(yè)習(xí)慣和態(tài)度；解決了典型病例不足、真實患者合作欠佳的臨床教學(xué)難題；同時標(biāo)準(zhǔn)化病人具有指導(dǎo)和評估的屬性，可以為臨床實踐提供助力。標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)中存在一些缺陷，如招募和培訓(xùn)困難；標(biāo)準(zhǔn)化病人所能模擬的病種和癥狀體征相對有限；培訓(xùn)合格投入教學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)化病人因薪酬問題或職業(yè)成就感不足，不能長期配合教學(xué)等。

教師標(biāo)準(zhǔn)化病人（teachers as standardized patients，TSP）教學(xué)是由此衍生的新型教學(xué)方法，是由具備臨床工作和教學(xué)經(jīng)驗的教師來模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人。他們熟悉教學(xué)要求，熟悉疾病和患者的癥狀體征，更容易模擬出逼真的臨床場景，省卻社會標(biāo)準(zhǔn)化病人的招募和培訓(xùn)工作，避免了相應(yīng)損耗[9]。近年越來越多的教師標(biāo)準(zhǔn)化病人被引入醫(yī)學(xué)教育，超過60%的美國醫(yī)學(xué)院校使用教師標(biāo)準(zhǔn)化病人進行醫(yī)護學(xué)生的考核評估[10-11]。國內(nèi)已有多家醫(yī)學(xué)院校及教學(xué)醫(yī)院在臨床實習(xí)教學(xué)中應(yīng)用教師標(biāo)準(zhǔn)化病人，結(jié)果顯示此教學(xué)模式能夠提高醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和臨床實踐能力，增加對課程和教學(xué)的滿意度，但對于能否提高理論水平尚未達成一致[12-16]。

該研究中，教師標(biāo)準(zhǔn)化病人的啟用能夠讓醫(yī)學(xué)生體驗真實臨床場景，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，鞏固理論知識，提升學(xué)習(xí)效能，通過完成臨床診療過程，亦有助于提高學(xué)生的成就感和自信心[17]。課堂上，教師標(biāo)準(zhǔn)化病人可以引導(dǎo)學(xué)生結(jié)合所學(xué)理論知識，作為“臨床醫(yī)生”通過采集病史、體格檢查，綜合輔助檢查結(jié)果，提出可能的診斷，并闡述相關(guān)鑒別診斷，最后給出治療方案，完成一個真正的臨床診療過程。教師標(biāo)準(zhǔn)化病人本身具有相關(guān)臨床經(jīng)驗，在模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人時與普通標(biāo)準(zhǔn)化病人不同，他們可以將親自診治過的特殊患者的某些表現(xiàn)帶入課堂，增加解決臨床問題的靈活性和生動性，從而調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，還可以誘導(dǎo)學(xué)生關(guān)注某些可能忽略的細(xì)節(jié)。在教學(xué)過程中，教師標(biāo)準(zhǔn)化病人能夠發(fā)現(xiàn)學(xué)生實踐中的不足和問題，歸納總結(jié)后給予強調(diào)和糾正，繼而培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力，提升技能操作水平。該研究數(shù)據(jù)顯示：使用教師標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)的研究組，病歷考核和體格檢查技能考核分?jǐn)?shù)均高于對照組（P＜0.05），而兩組理論考核成績相近（P＜0.05），提示這一教學(xué)方法對臨床技能的改善更有益。醫(yī)護人員與患者溝通不暢是醫(yī)患關(guān)系緊張的重要原因，有效而良好的溝通有利于形成良好的醫(yī)患關(guān)系，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[18]。該教學(xué)模式不僅讓學(xué)生感受真實臨床場景，還能夠通過教師標(biāo)準(zhǔn)化病人的反饋，找到自身溝通方面的欠缺之處，為將來真正進入臨床工作，逐步奠定基礎(chǔ)[19]。該研究的溝通能力評價中，針對人文關(guān)懷、醫(yī)患溝通內(nèi)容、溝通態(tài)度和溝通效果等4個維度研究組的評分均好于對照組（P＜0.05），說明使用教師標(biāo)準(zhǔn)化病人可以提升醫(yī)學(xué)生的溝通能力，與國內(nèi)陳捷等[20]學(xué)者的研究結(jié)論一致。同時，教師標(biāo)準(zhǔn)化病人也解決了臨床中典型患者缺乏、真實患者配合度欠佳和不能重復(fù)示教的問題[21-22]。在啟用教師標(biāo)準(zhǔn)化病人開展教學(xué)后，研究組學(xué)生教學(xué)滿意度的滿意比例亦明顯高于對照組（P＜0.05）。研究組學(xué)生反映：此教學(xué)方法解決了“見不到患者”的困擾，利于復(fù)習(xí)鞏固課堂知識，利于激發(fā)學(xué)習(xí)的主動性，對醫(yī)患溝通、查體技巧等臨床技能的提高有很大幫助，也促進了團隊協(xié)作，顯示出學(xué)生對該教學(xué)模式的接受度較高，教學(xué)效果良好。

醫(yī)學(xué)教育必須順應(yīng)時代變遷和科技發(fā)展，以標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范和先進的教學(xué)模式，為國民健康培養(yǎng)出高素質(zhì)、高水準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)人才。通過此次研究，可知教師標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)模式具有科學(xué)、標(biāo)準(zhǔn)和客觀的特點，可以營造真實臨床場景，模擬真實患者，提升醫(yī)學(xué)生的臨床實踐能力，改善教學(xué)效果，值得在新的醫(yī)療和教育條件下進一步探索、應(yīng)用和推廣。