臨床路徑應用于神經病學臨床教學過程中的研究

程春郁，程遙，侯磊，劉瑩，陳舒

1.齊齊哈爾醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院神經六科，黑龍江齊齊哈爾 161000；2.齊齊哈爾醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院教務科，黑龍江齊齊哈爾 161000

隨著社會經濟的不斷發(fā)展，國內外競爭不斷加劇，國家社會發(fā)展戰(zhàn)略最終為人才發(fā)展戰(zhàn)略，而高素質、高知識儲備大學生培養(yǎng)的質量已成為影響我國綜合國力提升和參與國際競爭力至關重要的影響因素[1-2]。因此，大學生的培養(yǎng)在我國整個高等教育系統(tǒng)中具有極為重要的戰(zhàn)略地位，既可以提高我國社會經濟迅速發(fā)展，又可以實現(xiàn)民族復興的偉大使命，是時代賦予我們的艱巨而崇高的任務[3]。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是一個國家的基礎，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的水平可以體現(xiàn)一個國家的綜合國力。醫(yī)療衛(wèi)生水平的高低可以反映出一個國家的現(xiàn)代化文明程度。醫(yī)療水平越高，則國家的綜合國力越強；醫(yī)療水平越低，則國家的綜合國力越弱。醫(yī)學學習是一個漫長而艱苦的過程，涉及各個方面[4-6]。臨床路徑概念為根據(jù)某一特定的疾病設計制訂一套標準化治療模式和標準化治療過程，是一個針對臨床診療過程的綜合模式，主要依據(jù)循證醫(yī)學理念和治療指南確定和指導疾病診治全過程，在疾病的預防、監(jiān)測、治療、護理和康復方面都嚴格遵守設計好的臨床路徑來完成，給臨床醫(yī)護人員提供了規(guī)范、標準、科學的診療方案[7-8]。該課題選取2017 級學生40 名為研究組，選取2016 級學生40 名為對照組，對照組采用傳統(tǒng)教學法授課，研究組將臨床路徑教學應用于神經病學的教學中，后者有助于培養(yǎng)學生的規(guī)范化臨床思維能力和解決臨床問題的基本能力，為今后成長為更優(yōu)秀的臨床醫(yī)生打下堅實的基礎。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016 級齊齊哈爾醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院實習學生（包括臨床實習的臨床專業(yè)、影像專業(yè)、婦產專業(yè)等，學生人數(shù)40 名，年齡23～24 歲；男27 名，女13 名）作為對照組，實行傳統(tǒng)教學模式；2017 級齊齊哈爾醫(yī)學院附屬三院實習學生（包括臨床實習的臨床專業(yè)、影像專業(yè)、婦產專業(yè)等，學生人數(shù)40 名，年齡22～24 歲；男24 名，女16 名）作為研究組，開展引入臨床路徑教學模式。兩組學生一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

研究組引入臨床路徑的教學方式進行實習教學，由一位講師職稱以上的專職教師負責。先由帶教老師向學生介紹臨床路徑的概念、基本理論、適用范圍等背景資料，并講述國外和國內醫(yī)學教育的臨床路徑現(xiàn)狀、實施過程和完成經驗，使學生對臨床路徑有個初步的了解。以該院神經內科制定并使用的神經內科常見疾病臨床路徑為基礎，如腦梗死、腦出血、TIA 等疾病的診斷、病史的詢問、病歷書寫、臨床檢驗檢查選擇、治療方案選擇等均按照臨床路徑進行。由帶教教師提前選必須掌握的取典型病例，根據(jù)病例完成臨床路徑文本資料的制定，提前將典型病例資料和制訂好的臨床路徑文本發(fā)給學生，學生由教師指導，從問診和體格檢查開始，根據(jù)以上資料給出臨床初步診斷，并給出合適的治療方案；實習學生根據(jù)臨床路徑文本，查閱相關資料和翻閱參考相關教材書籍等完成歸納分析解答和總結資料。整個教學模式采用 “教前預習+自學練習+學前討論+自主發(fā)言+教后總結”于一體的模式。

對照組采用以往傳統(tǒng)的科室輪轉實習帶教法，實習學生進入實習科室后，由帶教教師對該科室內的臨床教學和要求進行介紹，根據(jù)該科室實習大綱的要求，由帶教老師指導實習學生按常規(guī)模式收治患者，并根據(jù)計劃完成日常三級教學查房，對于查房出現(xiàn)的問題由教師及時講解。

1.3 觀察指標

①學期末時，由帶教老師組織兩組學生進行病歷書寫、病例分析、臨床操作、理論知識4 個項目的考核，滿分各100 分。②由帶教教師發(fā)放問卷調查，評價對臨床路徑教學的滿意度、激發(fā)學習興趣滿意度、培養(yǎng)學生臨床思維滿意度、針對患者的規(guī)范化滿意度、對個體化診療的滿意度和帶教教師授課滿意度，每個條目均設有5個選項，評分范圍1～5 分。滿意度=（非常滿意人數(shù)+滿意人數(shù)+一般人數(shù)）/總人數(shù)×100.00%。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組學生考核成績比較

研究組病歷書寫成績（87.70±3.72）分、病例分析成績（85.90±3.12）分、臨床操作成績（83.40±2.57）分、理論知識成績（86.40±3.13）分與對照組相比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組學生考核成績比較[（±s），分]

表1 兩組學生考核成績比較[（±s），分]

2.2 臨床路徑帶教實施情況調查

調查問卷共發(fā)放40 份，回收40 份，回收率為100%。研究組調查問卷中，在學生對帶教方法的滿意度、對激發(fā)學生學習興趣滿意度、對培養(yǎng)學生臨床思維的滿意度、針對患者規(guī)范化的滿意度、對個體化診療的滿意度、帶教教師授課滿意度都達到90%及以上。見表2。

表2 臨床路徑帶教組學生滿意情況[n（%）]

3 討論

醫(yī)學是實踐性很強的學科，臨床醫(yī)師除要具備豐富的臨床醫(yī)學理論知識外，還要具備正確的臨床思維能力、自我學習能力和善于發(fā)現(xiàn)問題、分析問題及解決問題的能力。傳統(tǒng)的實習帶教法是以帶教教師主動講授診療過程為主的主動講授法，學生是被動學習者，帶教教師帶著實習學生到病房查房，了解患者的疾病情況，然后教師統(tǒng)一組織學生集中將疾病診斷過程講解給學生。屬于床旁教學，學生在教師講授后，被動對患者進行問診、查體和診斷，教師無法掌握學生對知識真正的掌握程度，也不能有效激發(fā)學生對臨床知識的學習興趣，學生就會對教師產生依賴性，等待教師指導，不會利用自己的頭腦去發(fā)現(xiàn)問題、思考問題和解決問題，為解決以上矛盾激發(fā)學生的學習熱情，需要找出適合現(xiàn)在教學模式的帶教方法[9-11]。

臨床路徑（clinical pathway，CP）是根據(jù)某種疾病的監(jiān)測、治療、護理和康復個性化制定的治療計劃，是具有嚴格順序和準確時間的一整套完善的治療過程，是規(guī)范的、標準化的，其目的是使醫(yī)療對象獲得最佳的治療，減少醫(yī)療資源浪費，提高醫(yī)療服務質量[12-14]。將CP 理念和平臺應用到臨床教學過程中，稱為臨床路徑式教學法，其最早由美國哈佛大學醫(yī)學院開展。臨床路徑作為一種教學方法，在美國、日本等發(fā)達國家已經得到普遍應用。據(jù)文獻報道，在美國已有60%以上的醫(yī)院應用了這一方法。CP 引入我國時日尚淺，未作為常用的臨床教學方法。近年我國在借鑒各國先進經驗的基礎上，結合國情及時總結調整，也將CP 教學法引入臨床教學過程中[15]。

合理利用現(xiàn)代教育技術，將臨床路徑教學應用神經科疾病的教學，將會明顯改善臨床具體病例與教學環(huán)節(jié)不一致的矛盾，大大提高帶教效果。對此種教學模式的改革，國內外一些醫(yī)學院校也正在探索實踐中，但目前正處于百花齊放，百家爭鳴階段[16-18]。該研究結果可見，研究組病歷書寫成績（87.70±3.72）分、病例分析成績（85.90±3.12）分、臨床操作成績（83.40±2.57）分、理論知識成績（86.40±3.13）分與對照組相比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；研究組學生對帶教方法的滿意度、對激發(fā)學生學習興趣滿意度、對培養(yǎng)學生臨床思維的滿意度、針對患者規(guī)范化的滿意度、對個體化診療的滿意度、對帶教教師授課滿意度均達到90%及以上。

綜上所述，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是一個國家的基礎，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的水平可以體現(xiàn)一個國家的綜合國力，因此，需抓緊培養(yǎng)高素質醫(yī)學人才。臨床路徑應用于神經病學臨床教學過程可提高教學質量，能明顯改善臨床具體病例與教學環(huán)節(jié)不一致的矛盾，值得全面推廣應用。