術前膽汁CT值測定診斷膽囊泥沙樣結石的應用價值分析

韓文有，李向軍，趙森峰，徐俊梅，劉 博

肝膽管結石是指肝內膽管系統的原發性結石，屬肝膽外科常見疾病，發病率約為10%，多數患者合并膽管梗阻或肝外膽管結石，容易誘發膽管狹窄或局部感染，結石難以自動排出，影響患者生活質量[1]。泥沙樣膽囊結石是其中形態較特殊的一種，結石成分主要為膽紅素、大小類似、廣泛分布于膽囊中。臨床對于此類患者的治療方法選擇一直存在爭議[2，3]。通過回顧性分析發現，相當一部分術前影像學檢查未提示有膽囊泥沙樣結石的患者有反復發生的膽囊炎、膽管炎或胰腺炎，因術前檢查測定發現膽汁CT值高而行腹腔鏡下膽囊切除術，術后解剖膽囊發現存在泥沙樣結石，臨床癥狀也隨之緩解[4,5]。因此，亟需一種高效、敏感的檢測手段來彌補影像學檢查膽囊結石假陰性的不足。隨著近年影像學技術的發展，能譜CT高效的硬件和強大的光譜圖像處理軟件可以區分衰減系數相近的物質，診斷膽囊結石的靈敏度極高[6-8]。本研究提出將膽汁CT值測定用于常規影像學檢查陰性的反復發作的膽囊炎、膽管炎和胰腺炎患者，希望能為臨床醫師提供診斷和手術的客觀參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年9月～2020年9月解放軍總醫院肝膽外科影像學檢查假陰性的膽囊泥沙樣結石患者72例，男42例，女30例；年齡28～85歲，平均為(56.78±13.72)歲。診斷符合《急性膽道系統感染的診斷和治療指南》[9]中提及的存在膽囊炎的臨床癥狀，考慮為淤膽或膽囊泥沙樣結石，經CT檢查無膽囊泥沙樣結石的證據，但術后經膽囊檢查確診為泥沙樣結石。排除合并原發性惡性腫瘤及嚴重的心、肝、腎功能障礙者。選擇同期40例(原發性肝癌27例、轉移性肝癌2例、膽管結石5例、膽囊腺肌癥6例)因肝臟手術切除正常膽囊患者為對照組，男24例，女16例；年齡33～86歲，平均為(54.75±9.84)歲。經統計學分析，兩組年齡和性別比較無顯著性差異(P>0.05)。本研究經我院醫學倫理委員會批準，患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 手術方法 對入組患者均行腹腔鏡下膽囊切除術。全身麻醉、消毒、鋪巾、氣管插管，取頭高足低位。在臍下緣處作1 cm左右的弧形切口，插入Trocar管，建立CO2氣腹，維持氣腹壓力為10～12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，分別在肋弓與腋前線交匯處下方和右側肝圓韌帶穿刺，置入腹腔鏡器械、探查腹腔，觀察膽囊與周圍組織粘連情況、解剖位置，按照手術標準對膽囊三角進行解剖。當膽囊張力過高不易抓持時，穿刺吸出部分膽汁減壓，最終分離膽囊組織并切除。術中避免損傷膽囊周圍組織和膽管，完全止血后縫合。術后，常規止痛和預防感染治療。

1.3 CT檢查 受試者取仰臥位足先進，檢查前口服溫水700～1000 mL。使用 GE Discovery HD750 GSI模式平掃，掃描范圍上至膈頂，下至肝下緣，包含全部膽囊區域。掃描參數:GSI-2 7 體部螺旋掃描方式，sFOV為Large-body，機架旋轉時間0.8 s/圈，準直器寬度40 mm，螺距 1.375：1，層厚5 mm。掃描后，重建kVp圖像，由2名有5年以上放射科診斷工作經驗的醫師共同進行圖像重建和分析，選擇病灶最大層面，勾勒圓形或橢圓形感興趣區(region of interest，ROI)，保持ROI面積約占病灶的1/2左右，測量同層面膽汁的單能量CT值并記錄。

1.4 實驗室檢查 抽取空腹靜脈血5 mL，使用日本日立公司生產的7060型全自動生化分析儀檢測血生化指標；常規檢測血常規。

2 結果

2.1 兩組受試者膽汁CT值比較 膽囊結石患者膽汁CT值為(66.0±18.2)Hu，顯著高于對照組【(25.4±8.2)Hu，P<0.05，圖1】。

圖1 膽囊泥沙樣結石患者腹部CT表現

2.2 兩組白細胞和肝功能指標比較 膽囊結石患者與對照組外周血白細胞計數、血淀粉酶、脂肪酶、ALT、AST和GGT水平比較，均未見顯著性差異(P>0.05，表1)。

表1 兩組白細胞和肝功能指標比較

2.3 兩組血清炎癥因子水平比較 膽囊結石患者與對照組血清CRP、IL-6和PCT水平比較，均未見顯著性差異(P>0.05，表2)。

表2 兩組血清炎癥因子水平比較

2.4 膽汁CT值診斷膽囊泥沙樣結石的效能分析 經ROC曲線分析顯示，以膽汁CT值>25.6 Hu為截斷點，其診斷膽囊泥沙樣結石的曲線下面積(area under curve，AUC)為0.954，95%CI為92.0%～98.9%，約登指數為0.833，其診斷的靈敏性為92.3%，特異性為91.0%(圖2)。

圖2 膽汁CT值診斷膽囊泥沙樣結石的ROC曲線

3 討論

近年來，隨著人們生活習慣和環境的改變，膽石癥的發病呈年輕化趨勢，部分行保膽取石治療的患者術后40個月內復發率約為5%[10，11]。與常規膽囊結石相比，膽囊泥沙樣結石分布更廣泛，其形成原因主要在于：(1)膽囊形態異常。膽囊形態的病理學改變導致膽汁淤積，使膽汁鹽、膽汁酸等物質對膽囊形成化學刺激，發展為慢性炎癥。與此同時，合并細菌感染也是形成泥沙樣結石的原因之一。正常膽囊具有包括膽囊收縮、排出液體和晶體物等完全的調節功能。當該功能減弱時，膽汁淤積會逐漸加重；(2)遺傳導致的膽囊畸形或腺肌癥；(3)全身代謝紊亂，例如合并高血糖、高血脂、高膽固醇血癥等影響膽囊的正常功能[12，13]。

由于在膽囊泥沙樣結石患者取石困難、容易殘留，取石術中造成的黏膜損傷有促進結石復發的可能性，一般建議行膽囊切除術。同時，也有學者認為年輕患者的保膽愿望強烈，需要醫生綜合考慮手術風險及患者實際情況后再提出治療建議[14，15]。除上述手術前明確診斷為膽石癥的患者之外，部分患者飽受反復性膽囊炎、并發胰腺炎或膽管炎的困擾，影像學檢查卻并未發現膽囊結石，部分在膽囊切除后解剖學檢查卻發現泥沙樣結石。目前，臨床用于鑒別膽囊結石的影像學檢查手段包括B超、磁共振成像(MRI)、CT等。肝膽B超對膽囊高密度結石有極好的檢出率，操作簡便且價格低廉，患者的接受度較高，但B超檢查不可避免受到腸道氣體、膽囊積氣的影響，其他影像學檢查手段，如MRI價格較高、檢查時間較長；內鏡逆行性胰膽管造影檢查的風險較大、不宜推廣使用[16-18]。因此，為了給此類常規影像學檢查陰性的患者提供更全面、更準確的治療建議，本研究提出將膽汁CT值檢查作為常規術前評估手段之一。常規CT長期依賴單一參數成像，而隨著能譜CT的出現，打破傳統CT的局限性，可從時間、能量、X、Y、Z軸五維空間行多參數成像，1次掃描即可獲得多組不同的能量圖像，大大提升了對軟組織的區分能力，初步實現對組織成分進行定量分析[19]。我們認為膽囊泥沙樣結石患者出現常規影像學檢查陰性的原因可能在于：①結石內膽固醇成分占比較高，后者與膽汁密度相近；②結石體積過小，常規CT分辨率不夠高，不能檢出。通過測定膽汁CT值可以區分異常的膽汁成分。既往研究[20，21]指出，膽汁CT值隨keV增大而減少，陰性膽囊結石的CT值變化則相反。所以，可以利用這個特征，作出存在結石的判斷。

受以上研究的啟發，本研究選擇兩組患者，即膽囊結石與對照組患者，兩組在一般資料、血常規、肝功能指標的比較方面均未見顯著性差異，具有一定的可比性。本研究發現膽囊結石患者膽汁CT值顯著高于對照組患者，提示常規所謂影像學檢查假陰性的膽囊泥沙樣結石患者膽汁CT值出現異常，CT值顯著高于無膽囊結石的肝膽疾病患者，這是因為膽囊結石患者膽囊內部的結石成分與膽汁密度和物質含量均不相同，經能譜CT單能量圖像分析統計后將顯示出差異。ROC曲線分析顯示，以膽汁CT值>25.60 Hu為截斷點，診斷膽囊泥沙樣結石的AUC為0.954，提示應用膽汁CT值診斷膽囊泥沙樣結石患者具有較大的優勢，不失為一個有效、簡便的術前輔助診斷方法，可為臨床醫師提供診斷及手術的客觀參考依據。但本研究為回顧性的分析課題，可能存在一些樣本入組偏倚，有待日后將此結果運用于大樣本的臨床實踐，評估其判斷的準確率。

綜上所述，應用膽汁CT值檢測診斷常規影像學檢查假陰性的膽囊泥沙樣結石患者具有優勢，臨床上應結合臨床病史、癥狀表現、參考血化驗檢查結果，綜合作出評判和診斷，以減少膽囊泥沙樣結石的誤診、漏診情況，使患者得到精準的診治，加速患者康復。