三種影像學方法診斷肝外膽管結石比較研究*

干艷英，鐘 凱，官燕玲，李慧敏

肝外結石主要是指肝總管和膽總管內所形成的結石，可原發于膽管系統，也可從膽囊排出至膽管。結石在膽管內向下移動，刺激膽管痙攣，阻塞膽汁流出，導致出現膽絞痛發作，嚴重時可并發梗阻性黃疸和膽管感染等[1]。有報道指出，長期膽管感染和膽汁滯留有可能會導致膽管癌的發生[2]，故提高肝外膽管結石的早期診斷對于預防病情進展顯得極為重要。目前，常采用超聲、CT和磁共振膽管成像(magnetic resonance cholangiography，MRCP)等影像學方法對肝外膽管結石進行早期診斷，但每種方法各有其優缺點[3]。本研究采用腹部超聲、CT和MRCP檢查診斷肝外膽管結石，旨在比較他們的診斷效能，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究經我院醫學倫理委員會審核通過，患者給出知情同意書。2017年3月～2019年2月我院診治的肝外膽道梗阻性病變患者107例，男46例，女61例；年齡45～71歲，平均年齡為(58.97±5.62)歲。參照2011年發布的《中國肝膽管結石病診斷治療指南》[4]中關于肝外膽道梗阻性病變的診斷標準，排除標準嚴重心肝腎肺等重要器官功能不全、妊娠或哺乳期婦女、急性感染、消化道腫瘤。

1.2 檢查方法 使用西門子公司生產的ACUSON X600型超聲診斷儀，探頭頻率為3.5 MHz?；颊呷∑脚P位，先掃查肝外膽管、肝管匯合處和膽總管，測量膽總管寬度和結石形態等。超聲診斷標準[5]：(1)肝外膽管擴張，可見遠端管腔內存在類圓形團狀強回聲堵塞；(2)結石近端膽管擴張、壁增厚、回聲增高，可見細窄無回聲帶環繞：(3)在變換體位時，團狀強回聲可發生位置移動；(4)膽管內存在中等或較弱的回聲，后方聲影淺淡不明顯；在行CT檢查時，檢查前患者禁食6 h，上機前飲用清水800 ml，取仰臥位。使用日本東芝公司生產的TOSHIBA 64層螺旋CT掃描儀，掃描參數為管電壓120 kv、管電流100～120 mA、螺距0.625 mm、層厚0.625 mm。在增強掃描時，注射碘海醇對比劑80 ml，注射速率為3 ml/s，分別在25 s、55 s、90 s進行動脈期、門靜脈期和延遲期掃描。應用軟件對圖像和數據進行處理。CT診斷肝外膽管結石的標準[6]：(1)膽總管內可見結節狀、環狀或不規則形的鈣化影；(2)病灶周圍存在環繞型低密度膽汁影；(3)肝總管內密度不均勻，可見顆粒狀或小環狀陰影；在行MRCP檢查時，檢查前禁食6 h，使用日本東芝公司生產的Excelart Vangtage 1.5T醫用磁共振機，掃描序列：橫斷面呼吸觸發采用屏氣水脂反向TIW序列、MRCP-RG序列和T2W-FatSAT-Resp序列，冠狀位采取SSFP序列。在檢查完畢后，在圖像工作站分析處理所得數據。診斷肝外膽管結石的標準為[7]：(1)膽總管和肝總管存在不均勻的小結石信號，周圍高信號的細線影呈“軌道”征；(2)膽總管和肝總管腔內存在圓形或橢圓形無信號或低信號區，周圍以高信號的膽汁影環繞；(3)膽總管擴張或近壺腹水平逐漸變細，呈現狹窄或梗阻。

1.3 統計學處理 應用SPSS 17.0軟件處理，計數資料以%表示，采用x2檢驗比較組間差異；P<0.05即表示差異具有統計學意義；應用ROC曲線用于分析腹部超聲、CT、MRCP對肝外膽管結石的診斷效能。

2 結果

2.1 超聲、CT和MRCP診斷肝外膽管結石情況 經手術后病理學檢查，在本組107例肝外膽道梗阻性病變患者中，診斷肝外膽管結石59例，腹部超聲、CT和MRCP診斷結果見表1。肝外膽管結石的MRCP、腹部超聲和CT表現見圖1。

表1 腹部超聲、CT和MRCP診斷肝外膽管結石情況(%)

2.2 腹部超聲、CT和MRCP對不同直徑的肝外膽管結石的檢出率及定位準確率比較 MRCP對直徑≤8 mm的肝外膽管結石檢出率和定位準確率顯著高于腹部CT和超聲檢查(P<0.05，表2)。

2.3 腹部超聲、CT、MRCP對肝外膽管結石的診斷效能比較 MRCP診斷肝外膽管結石的靈敏度和準確率顯著高于腹部CT或超聲檢查(P<0.05)，三組診斷肝外膽管結石的陽性預測值、陰性預測值和特異度比較，無顯著性差異(P>0.05，表3)。

2.4 腹部超聲、CT和MRCP診斷肝外膽管結石的診斷價值分析 MRCP診斷肝外膽管結石的AUC大于腹部超聲或CT檢查(P<0.05，表4、圖2)。

圖1 肝外膽管結石患者腹部MRCP、超聲和CT表現

表2 三種檢查對不同直徑肝外膽管結石檢出率和定位準確率(%)比較

表3 三種方法對肝外膽管結石的診斷效能(%)比較

表4 腹部超聲、CT、MRCP診斷肝外膽管結石的診斷價值分析

圖2 腹部超聲、CT和MRCP診斷肝外膽管結石的ROC曲線分析

3 討論

近年來，隨著生活條件的改善，人們飲食結構發生了變化，膽管結石發病率呈明顯上升趨勢。肝外膽管結石患者往往早期無明顯癥狀，待結石長大，通常伴有感染、膽汁淤積、膽管阻塞等并發癥，導致臨床惡心、嘔吐、刀割樣絞痛等癥狀，危及生命[8，9]。目前，常采用腹部超聲、CT和MRCP對肝外膽管結石進行診斷。腹部CT的分辨率較高，在診斷肝外膽管結石時，可直觀地看到高密度陰影，并且通過增強掃描可發現存在水樣密度影環繞，但在增強掃描時，需注入造影劑，會對患者產生一定的輻射傷害，并且腸道氣體、呼吸運動等也會導致掃描圖像質量降低，影響診斷[10，11]。雖然超聲檢查具有操作簡單、無創傷等優點，但由于肝外膽總管下段結石靠近十二指腸，易受腸內氣體的影響，且結石成分各不相同、結石周圍缺乏膽汁，會導致結石不產生聲影，進而導致漏診的現象出現。MRCP具有無創性、無輻射等優點，T2加權后可獲得高質量的圖像，對不同類型的結石具有較好的分辨率，并且可清楚地觀察到膽管壁存在程度不一的增厚現象，進而可提高診斷的準確率[12]。在本研究中，MRCP診斷肝外膽管結石的結果與病理學檢查結果的一致性優于腹部CT或超聲，MRCP診斷肝外膽管結石的靈敏度和準確率高于腹部CT或超聲，表明MRCP診斷肝外膽管結石的準確性較高。

肝外膽管結石指存在于左右肝管分叉以下的膽管結石，包括肝總管和膽總管結石。對于膽總管不擴張的結石，采用腹部CT、超聲難以診斷，且診斷如同軟組織密度的小結石時，因周圍組織結構的容積效應，易導致漏診。當結石較小時，未引起梗阻，膽總管不擴張，從而導致超聲對體積較小結石的檢出率較低。有研究指出，MRCP對肝外膽管小結石的檢出率較高[13]。MRCP是通過膽管內水分分布不同進行成像的，液體快速流動，表現為低信號或無信號，而相對靜止的液體表現為高信號，膽汁為相對靜止的液體。因此，在進行MRCP檢查時，能清晰地顯示膽管系統的形態結構，并且可通過觀察膽汁充盈情況來判斷膽管結石的分布情況，精確定位膽管結石的位置和分部范圍，故可提高對膽管結石的檢出率及定位準確率[14-16]。本研究，MRCP對直徑≤8 mm的肝外膽管結石的檢出率和定位準確率高于腹部CT。

MRCP可提供多角度、多方位的膽管管腔的解剖形態學圖像，能清楚顯示管腔梗阻部位的形態，并且可清晰地顯示十二指腸降部和壺腹部形態，能夠測量擴張的膽管長度和寬度及梗阻近端肝膽管分支的形態[17-20]。研究指出，應用MRCP對肝外膽管結石進行診斷可提高診斷效能。本研究經ROC曲線分析，進一步證實了MRCP對肝外膽管結石的診斷效能高于腹部CT或超聲檢查，主要是因為膽管壁周圍存在軟組織腫塊，肝外膽管結石患者多伴有明顯的肝膽管擴張，應用MRCP檢查可直觀地觀察到肝膽管的形態，有利于醫師對疾病作出準確的判斷，進而可提高診斷效能。