非酒精性脂肪性肝病患者磁共振質子密度脂肪分數變化*

賈群玲，徐志賓，韓 舒

非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)或稱為代謝相關性脂肪性肝病(MAFLD)是導致慢性肝病的重要原因。依據組織病理學表現可分為單純性非酒精性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)、肝硬化和肝細胞癌[1-3]。NAFLD是以肝臟脂質過度沉積為基礎的系列疾病。根據含脂滴的肝細胞比例不同可將肝臟脂肪變性程度分為不同的級別。早期對NAFLD患者肝臟脂肪變性程度檢測和脂肪含量定量測定將有助于患者的病情評估[4，5]。肝組織穿刺病理學檢查仍是診斷NAFLD的金標準，而由于穿刺本身是有創性，臨床適用范圍受到限制，只有在非常必要時才進行肝組織活檢檢查[6-8]。各種影像學檢查技術已經成為診斷和監測NAFLD患者的主要方法。基于MRI檢查質子密度脂肪分數(magnetic resonance imaging-proton density fat fraction，MRI-PDFF)為基礎的測量肝臟甘油三酯含量的方法已經被證明在量化肝臟脂肪變性方面是準確且為可重復的，對臨床篩查和治療效果的動態監測具有重要的價值[9-11]。MRI-PDFF能夠用于對全肝脂肪量進行量化評估。近年來，已有不少研究將MRI-PDFF應用于檢測慢性肝病患者肝組織甘油三酯含量，具有穩定、準確、不易受外界因素干擾等優勢[12，13]。本研究探討了應用MRI-PDFF診斷NAFLD患者肝脂肪變情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2018年1月～2020年9月我院診治的NAFLD患者64例，男性40例，女性24例；平均年齡為(42.3±12.4)歲。NAFLD診斷符合《非酒精性脂肪性肝病診療指南(2010年修訂版)》，超聲檢查至少符合兩項者，即：1)，肝臟近場回聲彌漫性增強(“明亮肝”)，回聲強于腎臟；2)，肝內管道結構顯示不清；3)肝臟遠場回聲逐漸衰減[14]。排除標準：既往存在肝臟手術或介入治療、膽道或脾臟手術史；合并感染其他類型的肝炎病毒或HIV；存在梗阻性黃疸、自身免疫性肝病；存在肝臟惡性腫瘤；不能配合完成MRI檢查。本研究經我院醫學倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。

1.2 血清檢測 使用德國西門子公司生產的ADVIA型全自動生化分析儀檢測血生化指標。

1.3 肝組織活檢 在超聲引導下由經驗豐富的醫師進行肝穿刺，使用16 G全自動活檢穿刺槍(巴德公司，美國)穿刺，獲得肝組織約1.0～1.5 cm，置于4%中性福爾馬林液固定、石蠟包埋處理，采用HE、Masson和網狀纖維染色，評價肝脂肪變程度、肝組織炎癥分級和肝纖維化分期。肝脂肪變(steatosis)程度分為：S0期≤5%肝脂肪變性，S1期>5%肝脂肪變性，S2期>33%肝脂肪變性，S3期>66%肝脂肪變性[15，16]；肝組織炎癥(G)程度評估依據文獻報道[17]；肝纖維化分期評估參考METAVIR分期評分系統，即F0期為無纖維化，F1期為門靜脈區纖維化增大，無纖維隔形成，F2期為門靜脈區纖維化增大，少部分纖維隔形成，F3期為大部分纖維隔形成，無硬化結節，F4期為早期肝硬化[17]。

1.4 MRI檢查 使用日本東芝公司3.0 T MRI掃描儀進行MRI-PDFF檢查，配有八通道相控陣線圈。MRI掃描序列為MRI-PDFF系列，相關掃描參數：梯度回波3D序列，水脂分離技術，TR 300 ms，TE 1.1 ms/2.8 ms，FOV=38 cm×40 cm，層數28，層厚8 mm，掃描時間為15 s。經圖像后處理工作站處理圖像后，選取感興趣區(ROI)，測量每個感興趣區3次，取平均值即為MRI-PDFF。根據Tang A et al報道的截斷值，進行NAFLD脂肪變嚴重程度分級：輕度NAFLD：6.4≤PDFF<17.4%；中度NAFLD：17.4≤PDFF<22.1%；重度NAFLD：PDFF≥22.1%[18]。

2 結果

2.1 NAFLD患者典型MRI表現 見圖1。

2.2 輕中重度NAFLD患者臨床資料比較 在64例NAFLD患者中，超聲診斷輕、中和重度患者分別為20例、28例和16例。三組BMI、TG、TC、LDL、HDL和FBG等差異具有統計學意義(P<0.05)，而合并高血壓、ALT和AST等差異不具有統計學意義(P>0.05，表1)。

2.3 不同肝組織學特征的NAFLD患者MRI-PDFF比較 S3級脂肪變和G3級炎癥程度的NAFLD患者MRI-PDFF顯著高于輕度脂肪變或輕度肝組織炎癥患者(P<0.05，表2)；F3期肝纖維化患者MRI-PDFF顯著大于輕度肝纖維化患者(P<0.05，表2)。

表1 輕中重度NAFLD患者臨床資料比較

表2 不同組織學分級和分期的NAFLD患者比較

3 討論

隨著生活方式和飲食習慣的改變，NAFLD在全球范圍內的發病率逐步升高。流行病學研究發現，NAFLD已成為西方國家最常見的慢性肝病類型。而在我國，隨著生活水平的提高，城鄉居民NAFLD發病率也逐步升高。NAFLD不僅本身能進一步發展為肝纖維化、肝硬化甚或肝細胞癌，它還能增加其他多種疾病的發病風險，例如高血壓、糖尿病、腫瘤和心血管疾病等。我們按照先前的研究，根據超聲檢查結果和肝臟脂肪含量將NAFLD患者分為輕、中和重度，為動態監測NAFLD治療療效提供幫助，具有重要的臨床價值。本研究比較了輕度、中度和重度患者臨床資料發現，三組BMI、TG、TC、LDL、HDL、FBG和MRI-PDFF等差異均具有統計學意義。另有不少研究表明BMI、高血壓和多種脂類生化指標是NAFLD患者獨立的預測因素。不過，上述這些指標用于診斷NAFLD的特異性不強，在臨床實踐中仍需要一些穩定性好、特異性高的定量指標來區分和鑒別NAFLD患者。

目前，基于MRI檢查技術進行肝臟脂肪定量測定的研究已有不少報道，其中MRI-PDFF被報道認為具有診斷準確性高、可重復性好等優勢，是當下診斷慢性肝病患者肝臟脂肪含量的最佳影像學定量指標。有人甚至認為應用MRI-PDFF可作為診斷肝病患者肝臟脂肪變性的金標準[19]。我們的研究發現不同程度的NAFLD患者MRI-PDFF差異具有統計學意義。進一步比較不同肝脂肪變程度的NAFLD患者MRI-PDFF發現，隨著肝脂肪變嚴重程度加重，MRI-PDFF值也隨之顯著上升。不同肝組織炎癥程度和肝纖維化分期患者MRI-PDFF也存在顯著性差異。我們的研究并未進一步分析MRI-PDFF在NAFLD患者肝臟脂肪變性中的診斷表現，不過先前已有不少研究探討了該問題。在一項薈萃分析表明MRI-PDFF在鑒別NAFLD患者S0、S1、S2和S3四個不同肝臟脂肪變分級時的受試者工作特征曲線下面積均超過0.90，表現出良好的診斷可靠性[20]。除此之外，還有研究認為應用MRI-PDFF不僅能夠有效區分成人NAFLD患者脂肪變性程度，還適用于兒童患者群體[21，22]。除了分析診斷效能外，還有不少研究嘗試計算MRI-PDFF診斷NAFLD患者不同程度肝脂肪變性時的截斷點，發現MRI-PDFF診斷≥S1級、≥S2級和≥S3級NAFLD患者肝臟脂肪變性時的截斷點、敏感性和特異性分別為6.4%、86%和83%；17.4%、64%和96%；22.1%、71%和92%[18]。這些結果表明隨著脂肪變性程度嚴重時，MRI-PDFF診斷特異性增加，但敏感性下降。在診斷嚴重的肝脂肪變性時，MRI-PDFF診斷效能還需要進行前瞻性多中心臨床研究來進一步確認。在≥S1級NAFLD患者肝臟脂肪變性時，當MRI-PDFF診斷的截斷點由5%降為3%后，MRI-PDFF能在保障診斷特異性的同時顯著提升其敏感性[23]。當然，有關MRI-PDFF診斷NAFLD患者肝脂肪變性截斷點的研究尚無定論，需要今后更多的研究來探索和建立MRI-PDFF診斷最佳模型。

綜上所述，不同程度的肝脂肪變的NAFLD患者間MRI-PDFF具有顯著性差異，應用這些差異可能找到診斷NAFLD患者肝脂肪變程度的量化指標，具有重要的臨床意義。