全膝關(guān)節(jié)置換中止血帶的不同使用方案效果比較

田 毅

（貴州省貴陽(yáng)市修文縣人民醫(yī)院骨科 貴州 貴陽(yáng) 550200）

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種能夠極為有效解決終末期膝關(guān)節(jié)疾患的治療手段，不但能夠顯著減低膝重度骨關(guān)節(jié)炎患者的疼痛程度，還能切實(shí)地提高膝重度骨關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)功能，讓其生活質(zhì)量得到明顯的改善[1]。該手術(shù)需大面積的截骨和軟組織松解，而這樣的操作會(huì)致使出血量的增大，提高治療難度[2]。而手術(shù)中利用止血帶則能夠有效地減低患者的失血量，不但可以為骨水泥和骨連結(jié)供應(yīng)優(yōu)質(zhì)的界面，還能提高術(shù)野的清晰度，但是止血帶的使用也會(huì)造成較多的副損傷。本文將立足于止血帶作用下的兩種不同止血方式對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換中的臨床療效進(jìn)行探討，以期提供一定的參考價(jià)值。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

隨機(jī)選擇2018 年5 月—2020 年8 月我院收治的112 例初次單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的膝重度骨關(guān)節(jié)炎患者作為研究的樣本。112 例按數(shù)字表法分為兩組：觀(guān)察組（56 例）與對(duì)照組（56 例）。觀(guān)察組年齡57 ～76 歲，平均（66.74±9.34）歲，男性26 例，女性30 例；對(duì)照組年齡58 ～76 歲，平均（67.41±9.16）歲，男性23 例，女性33 例。兩組患者的資料對(duì)比較為均衡，具備可比性，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)。

1.2 方法

在對(duì)照組中，將對(duì)其56 例膝重度骨關(guān)節(jié)炎實(shí)行全程使用止血帶治療措施。其方法于麻醉前后行患肢大腿根部上氣囊止血帶并固定，麻醉生效后行患肢常規(guī)消毒鋪巾護(hù)膚，趨血手術(shù)計(jì)時(shí)開(kāi)始，止血帶壓力一般為250 mmHg，設(shè)置時(shí)間90 min，從切皮--膝關(guān)節(jié)置換操作過(guò)程-關(guān)閉切口-包扎固定，全程使用止血帶。該病例：術(shù)中控制性降壓；置傷口引流管。

在觀(guān)察組中，同樣將對(duì)其56 例膝重度骨關(guān)節(jié)炎患者實(shí)行選擇性止血帶方案的治療措施。其麻醉前后氣囊止血帶的準(zhǔn)備情況及手術(shù)過(guò)程與對(duì)照組一樣，但該組病例在安裝假體時(shí)使用止血帶，待骨水泥固化后松解止血帶。整個(gè)手術(shù)過(guò)程使用止血帶時(shí)間相對(duì)較短。該組病例要求：術(shù)前提前15 min 使用抗纖溶藥氨甲環(huán)酸靜滴完，以20 mg/kg 計(jì)算使用；術(shù)中嚴(yán)格進(jìn)行操作電凝止血；術(shù)中控制性降壓：對(duì)收縮壓或平均動(dòng)脈壓進(jìn)行控制，收縮壓維持在90 mmHg ～110 mmHg，或把平均動(dòng)脈壓則減低到基礎(chǔ)血壓的70%，一般在60 mmHg ～70 mmHg；術(shù)中操作截骨時(shí)可利用止血海綿或氨甲環(huán)酸濕紗布遮蓋截骨面；術(shù)中置管。術(shù)后3 h、6 h、12 h、24 h 小時(shí)使用氨甲環(huán)酸靜滴。

1.3 觀(guān)察標(biāo)準(zhǔn)

（1）組間統(tǒng)計(jì)手術(shù)各項(xiàng)指標(biāo)，其中囊括術(shù)中失血量、術(shù)后出血量、隱形失血量、手術(shù)時(shí)間、止血帶使用時(shí)間。（2）對(duì)比兩組膝關(guān)節(jié)術(shù)后三天股四頭肌恢復(fù)情況、腫脹程度、患肢疼痛度。其中患肢疼痛程度利用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS），10 分制，疼痛程度同分值呈正比；肌力恢復(fù)情況檢測(cè)部位為患肢股四頭肌肌力；腫脹程度為髕骨上緣10 cm 的大腿腫脹率，其中大腿腫脹率為（術(shù)后大腿周徑－術(shù)前大腿周徑）/術(shù)前大腿周徑的值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

把整個(gè)數(shù)據(jù)送入SPSS 22.0 軟件中進(jìn)行解析，且計(jì)量資料比較實(shí)行t檢驗(yàn)，當(dāng)且以（±s）表示,當(dāng)（P＜0.05）表示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 手術(shù)各項(xiàng)指標(biāo)

觀(guān)察組在術(shù)后出血量、隱形失血量、止血帶使用時(shí)間等手術(shù)各項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)上均優(yōu)于對(duì)照組，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。而在觀(guān)察組的手術(shù)時(shí)間與術(shù)中失血量稍高于全程使用止血帶的對(duì)照組，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 組間手術(shù)各項(xiàng)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)（ ± s）

表1 組間手術(shù)各項(xiàng)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)（ ± s）

組別 例數(shù) 術(shù)中失血量（mL）術(shù)后出血量（mL）隱形失血量（mL）觀(guān)察組 56 281.31±168.22 184.34±32.57 326.41±178.31對(duì)照組 56 267.34±107.68 269.31±37.21 521.69±271.31 t - 0.523 12.858 2.315 P - 0.602 0.001 0.002組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min） 止血帶使用時(shí)間（min）觀(guān)察組 56 99.91±21.34 41.63±7.24對(duì)照組 56 95.34±16.76 96.34±18.34 t - 1.260 20.764 P - 0.210 0.001

2.2 術(shù)后三天的股四頭肌恢復(fù)情況、腫脹程度、患肢疼痛度

使用選擇性止血帶的觀(guān)察組的股四頭肌肌力、大腿腫脹率、VAS評(píng)分等數(shù)據(jù)均優(yōu)于全程使用止血帶的對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后三天的肱四頭肌恢復(fù)情況、腫脹程度、患肢疼痛度對(duì)比（ ± s）

表2 兩組術(shù)后三天的肱四頭肌恢復(fù)情況、腫脹程度、患肢疼痛度對(duì)比（ ± s）

組別 例數(shù) 股四頭肌肌力 大腿腫脹率 VAS 評(píng)分觀(guān)察組 56 59.22±4.24 6.01±0.89 2.15±0.27對(duì)照組 56 48.88±7.43 7.67±0.68 3.46±0.17 t- 9.045 11.091 30.725 P- 0.001 0.001 0.001

3.討論

止血帶被普遍應(yīng)用于人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中，能減少術(shù)中失血，為T(mén)KA 提供更佳的骨-骨水泥界面。但潛在風(fēng)險(xiǎn)也值得重視，包括神經(jīng)麻痹、血管損傷，術(shù)后腫脹疼痛、肌力延遲恢復(fù)等。在本研究中，選擇性止血帶的使用技術(shù)不同于全程使用止血帶，該技術(shù)安全性相對(duì)較高，術(shù)中止血帶的使用時(shí)間短，對(duì)組織造成的損傷相對(duì)較小，術(shù)后血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)降低[3]，術(shù)后腫痛、功能恢復(fù)及失血量明顯優(yōu)于對(duì)照組，有利于患者早期的康復(fù)[4-5]。且該實(shí)驗(yàn)結(jié)論也顯示使用選擇性止血帶觀(guān)察組的術(shù)后出血量、隱形失血量、止血帶使用時(shí)間等手術(shù)各項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)均優(yōu)于對(duì)照組，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而在觀(guān)察組的手術(shù)時(shí)間與術(shù)中出血量稍高于全程使用止血帶的對(duì)照組，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；使用選擇性止血帶的觀(guān)察組的股四頭肌肌力、大腿腫脹率、VAS 評(píng)分等數(shù)據(jù)均優(yōu)于全程使用止血帶對(duì)照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。該實(shí)驗(yàn)結(jié)論同鄭強(qiáng)等[6]和薛晨曦等[7]的實(shí)驗(yàn)結(jié)論基本一致，也進(jìn)一步證明觀(guān)察組使用方案的科學(xué)性。這也非常得益于在觀(guān)察組中，有效地控制收縮壓和平均動(dòng)脈壓能在不對(duì)腎、腦、心等重要器官的供血造成影響下降低術(shù)中出血量[8]。在手術(shù)中科學(xué)地利用抗纖溶藥氨甲環(huán)酸也能起到在術(shù)中和術(shù)后失血量降低的作用。但是也有資料顯示于很多的研究中利用了止血帶進(jìn)行TKA 的患者術(shù)中總出血量并不少于沒(méi)有使用止血帶的患者，因?yàn)槿淌褂弥寡獛щm然能夠?qū)⒚黠@的出血點(diǎn)進(jìn)行抑制，但是也有較大的概率提高隱性出血量，而選擇性止血帶的方案能夠讓施術(shù)者明確區(qū)分創(chuàng)口出血，進(jìn)而利于對(duì)其實(shí)施針對(duì)性的處理[9]。在對(duì)止血帶的普遍認(rèn)知中，止血帶的使用會(huì)減低人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)時(shí)間。然而人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中醫(yī)務(wù)人員因?yàn)榻?jīng)驗(yàn)愈加豐富、局部解剖愈發(fā)地熟練、手術(shù)操作愈發(fā)熟悉，術(shù)中出血情況對(duì)手術(shù)的妨礙作用大幅度降低。有資料顯示，不利用止血帶參與手術(shù)的患者同手術(shù)加入止血帶的患者在手術(shù)時(shí)間的消耗上，未有的較大的迥異性[10]。而在該實(shí)驗(yàn)中手術(shù)全程使用止血帶和在安裝假體時(shí)使用止血帶至骨水泥固化后結(jié)束使用止血帶這兩種方式在手術(shù)耗時(shí)上也并未有顯著的區(qū)別。且在進(jìn)行假體安置時(shí)使用止血帶，目的為使截骨面干燥，利于骨面、骨水泥、假體的緊密貼合，有著積極的意義。

綜上所述，在全膝關(guān)節(jié)置換中優(yōu)化選擇運(yùn)用止血帶，能夠切實(shí)地降低術(shù)后以及隱性失血量，降低術(shù)后腫脹、疼痛、血栓等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，幫助股四頭肌肌力的恢復(fù)，值得臨床應(yīng)用。