經臍單孔腹腔鏡下子宮“Y”網骶骨固定術一例

王冬亮，李青，胡濱，鄧克紅，黃冬梅

單孔腹腔鏡技術日趨成熟，已廣泛用于婦科良惡性疾病中。骶骨子宮陰道固定術使用網片將脫垂的器官高位固定并懸吊在骶前縱韌帶上，是目前公認的頂端脫垂標準的治療術式，成功率達78%～100%；經腹或經陰道均可完成，能夠重建患者盆底解剖結構，并在較長時間段內保持其理想的陰道長度，使陰道位置正常維持，較好地恢復陰道正常軸向。經對“Y”網片放置長度的調整，保證其適應證能夠擴展到伴陰道前后壁脫垂的中盆腔缺陷[1-2]。

然而，因單孔腹腔鏡技術難度大，操作要求高，目前子宮“Y”網骶骨固定術的開展仍局限于多孔腹腔鏡或開腹手術。鄭州大學第二附屬醫院婦產科團隊在既往傳統多孔腹腔鏡技術積累的基礎上，進一步研發單孔腹腔鏡技術，對患者的創傷更小、疼痛更輕、并發癥更少，美容效果顯著，安全性較為理想，較傳統腹腔鏡或開腹手術具有更大的優勢[3]。本文旨在通過本案例初步探討單孔腹腔鏡下子宮“Y”網骶骨固定術的可行性及安全性。

1 病例報告

患者 女，50 歲，因發現陰道脫出物6 年，大小便正常，于2020 年8 月10 日入住本院。既往史、個人史無特殊；孕1產1，24 年前順產1 女嬰。13 歲月經初潮，周期28～34 d，經期5 d，末次月經2019 年7 月29 日，伴痛經，能忍受。婦科檢查：外陰發育正常，陰毛呈女性分布；陰道暢，黏膜無充血，少量白色分泌物；宮頸肥大，柱狀上皮移位＜1/3，質中，觸血陽性，宮頸陰道部長度約40 mm；宮體后位，形態飽滿，質中，無壓痛，活動好；雙側附件區未觸及異常。盆腔器官脫垂分期（POP-Q），處女膜緣以上為正值，處女膜以下為負值，處女膜緣處為0，陰道前壁正中距處女膜緣3 cm 處（Aa）-1 cm；宮頸脫出最低點（C）-5 cm；Aa 點與C 點之間的脫垂最遠處（Ba）-3 cm；陰道后壁正中距處女膜緣3 cm 處（Ap）-3 cm；陰道后穹窿（D）-6.5 cm；Ap 點與D 點之間的脫垂最遠處（Bp）-3 cm；陰道全長（TVL）6.5 cm；會陰體長度（pb）2.5 cm；生殖道裂孔長度（gh）4 cm。診斷：子宮脫垂Ⅱ度輕，宮頸延長，陰道前壁膨出Ⅰ度。實驗室檢查：液基細胞學檢查（TCT）陰性（-），人乳頭瘤病毒檢查（HPV）均為陰性。糖類抗原19-9（CA19-9）27 U/mL、人附睪蛋白4（HE4）4.65 pmol/L，CA125 為15 U/mL、CA724 為5.6 μg/L，甲胎蛋白（AFP）20 ng/mL，均在正常范圍。超聲提示子宮體體積68 mm×58 mm×53 mm，形態正常，肌壁間可見數個低回聲，最大者19 mm×13 mm，邊界清，形態規則，子宮內膜雙層厚度9 mm，宮腔內及雙側附件區未見腫塊圖像。術前排除手術禁忌證證，結合患者強烈保留子宮的意愿，排除子宮附件惡性病變，常規腹腔鏡術前準備，臍部深層清潔護理，術前清潔灌腸。

使用強生（上海）醫療器械有限公司生產的Y 型聚丙烯網片，常廣股份有限公司（微易通）生產的多通道單孔腹腔鏡手術穿刺器。2019 年8 月15 日在靜脈全身麻醉完成后，取膀胱截石位，消毒鋪巾，手術由經陰道宮頸部分截除術和腹腔鏡下子宮骶骨固定術兩部分完成。①再次消毒陰道、宮頸，拉鉤暴露宮頸，組織鉗兩把鉗夾宮頸前后唇，向外牽引，確認膀胱宮頸附著處，垂體后葉素稀釋液（垂體后葉素:生理鹽水=6 U:100 mL）多點注射宮頸間質，沿膀胱附著處下方5 mm 處（距宮頸外口20 mm）環形切開全層陰道壁1 周，向上鈍性分離膀胱及直腸，處理兩側部分膀胱宮頸韌帶及主韌帶，切除部分宮頸，頂點至宮頸外口30 mm，連續縫合關閉創面，徹底止血，陰道碘伏紗布兩塊壓迫止血，見圖1A。②經臍取30 mm 縱行切口，置入一次性腹壁套管穿刺器（PORT），CO2氣腹形成，取頭低臀高位，超聲刀打開子宮膀胱反折腹膜，下推膀胱，子宮動脈上行支外側，前后貫穿宮旁，于骶韌帶附著處上方打開子宮漿膜層，兩骶韌帶之間打開直腸子宮陷凹，分離Denonvilliers 筋膜，下推直腸。沿右側輸尿管內側、直腸系膜旁，打開腹膜至骶前筋膜臟層，下接右側骶韌帶附著處，上至骶骨岬。③將網片交叉點置于骶韌帶附著處上方，兩個分叉網片經宮旁向腹側環繞宮頸，修剪多余網片，使網片緊緊貼合宮頸，0 號不可吸收線將兩側網片對合，一并間斷縫合至宮頸漿肌層。同法將位于宮頸后壁的網片交叉處間斷縫合至宮頸漿肌層。網片縱行短臂間斷縫合至骶韌帶水平下方的宮頸，見圖1B、1C。④由助手經陰道上舉宮頸，至陰道自然長度，網片縱行長臂平鋪于骶前，拉向骶骨岬，0號不可吸收線將網片，間斷縫合至骶1 椎體前，偏向右側的骶前縱韌帶處。修剪網片，將上述切開處腹膜縫合，恢復盆腔解剖，見圖1D。手術300 min，術中出血50 mL。

圖1 經臍單孔腹腔鏡下子宮“Y”網骶骨固定術手術過程

術后頭孢硫脒（2.0 g，靜脈滴注，每12 h 1 次，2 d）+左奧硝唑注射液（100 mg，靜脈滴注，每12 h 1 次，2 d）預防感染，雙下肢氣壓治療（通過充氣、放氣對患者進行雙下肢按摩，預防下肢靜脈血栓形成）聯合低分子肝素預防血栓；術后48 h取出陰道填塞紗布，術后第2 天大小便恢復正常，患者未訴明顯不適，監測各項指標未見明顯異常，術后5 d 出院。盆底功能障礙問卷簡表20（pelvic floor distress inventory short form 20，PFDI-20）[4-5]，總評分術前0.79，術后6 個月0.17，術后1年0.17?；颊咝g后隨訪陰道膨出物消失，無腰痛、腹部下墜，術前偶爾咳嗽后漏尿，術后漏尿頻次較前明顯減少。

2 討論

2.1 子宮切除與否 對于治療中盆腔缺陷，傳統手術方法是先將子宮切除，再將陰道殘端固定于骶韌帶、骶棘韌帶或骶骨。即使無明確的子宮切除手術指征，仍采用該方法。現有研究對于脫垂術中行子宮切除術的必要性尚無可靠的數據支持。子宮脫垂是一個結果，并不是原因，切除子宮并不能修補盆底缺陷，相反，會破壞骶主韌帶復合體，進一步削弱了盆底的支持結構。多數臨床醫師顧慮保留子宮會增加患者患癌癥的風險，對于保留子宮患者的宮頸癌風險評估目前尚無大數據支撐。宮頸癌的發病率并不高，而且隨著細胞學和病毒學篩查技術的普及、抗人乳頭瘤病毒（HPV）藥物的上市以及HPV 疫苗的出現，宮頸癌的發病率會越來越低[6]。Moore 等[7]對517例脫垂術中行子宮切除的病理標本進行研究，發現子宮內膜癌的發病率為0.8%。

近年來，隨著現代醫學對盆底解剖認識的不斷深入，患者對生活質量的要求不斷提高，臨床醫生及患者保留子宮的意愿在增加，保留子宮可以減少手術時間和失血量，網片暴露的風險降低，保留了生育力，避免了對盆底結構的破壞，提高了患者性生活滿意度[8-10]，但目前相關隨機、多中心的前瞻性研究較少。

2.2 宮頸截除的長度 正常宮頸長度為2.5～3.0 cm，截除后應保留至少2.5 cm，以降低術后造成宮頸機能不全的風險。本例患者術前行盆腔磁共振成像測量提示宮頸陰道部較長，故僅行宮頸陰道部的截除就可滿足治療。若患者宮頸陰道部較短，需切開陰道壁，推開膀胱直腸，處理部分膀胱宮頸韌帶及主韌帶，達到需要切除的范圍時，再行宮頸截除術。

2.3 骶前縱韌帶 骶前縱韌帶為盆底重建的重要解剖錨定點，前縱韌帶起于枕骨大孔前緣，下至骶1或骶2 椎體前，由3 層致密的、強有力的彈性纖維組成，呈縱向排列。子宮或陰道骶骨固定術是治療中盆腔缺陷的重要手術方式，在解決中盆腔缺陷的同時，還能治療部分前后盆腔缺陷疾病[11]。臨床上多采用開腹和傳統腹腔鏡完成，相關文獻較少，多篇關于單孔腹腔鏡骶骨固定術的報道證實了該手術方式的可行性及安全性[12-14]。經臍單孔腹腔鏡下完成該手術，在達到治療效果的同時減少了患者的創傷，取得了“無痕”的效果，但手術難度較大，對技術要求較高，本例手術由1 名主任醫師和1 名副主任醫師共同協助完成，2 名術者均具有豐富的腹腔鏡下腫瘤手術經驗。手術第1 個難點在于宮頸截除長度的測量，截除長度需根據術前彩色超聲或磁共振協助判斷，盡量減少對宮頸功能的影響；手術第2 個難點為宮頸懸吊高度的判斷。正常子宮骶韌帶和主韌帶復合體支撐著宮頸和陰道上段，維持著陰道的長度及保持陰道軸處于水平位，獲得肛提肌板的支撐，這樣的位置關系使得宮頸位于坐骨棘水平。術中需助手經陰道上推宮頸至坐骨棘水平，將網片平鋪于骶骨凹，不需過度拉緊網片，因為網片有20%左右的回縮，不可吸收線將網片固定于骶前縱韌帶上；手術第3 個難點是縫合，也是用時最長的，單孔腹腔鏡下的縫合，因為筷子效應，變得較為困難。此手術縫合較多，不僅是網片的縫合固定，還有關閉所有腹膜，預防網片暴露侵蝕，對術者縫合技巧要求極高，建議關閉腹膜時使用免打結線，可縮短手術時間。

本例患者術后隨訪達到主觀治愈，術中、術后無并發癥，再次證實此手術方案的可行性及安全性，為患者提供了另一種治療方式，為單孔腹腔鏡下子宮“Y”網骶骨固定術的研究和發展奠定科學基礎。