妊娠合并宮頸癌一例

李睿彥，俞曉雲，何玲玲，馮淑杰，王海琳

妊娠合并宮頸癌是最常見的與妊娠相關婦科惡性腫瘤，目前公認的定義是指妊娠期及產后6 個月內診斷的宮頸癌。然而國內外關于妊娠合并宮頸癌的治療共識及指南均以小樣本回顧性研究為基礎制定，在治療方案上均存在分歧，這給臨床醫生帶來了更多的挑戰。與傳統觀念不同的是，現并非所有妊娠期宮頸癌均需立即終止妊娠。如患者無生育要求，應及時終止妊娠，并給予標準化治療。如有生育要求，應在不影響孕婦預后的情況下，盡量延長至胎兒成熟。本文回顧性分析甘肅省人民醫院收治的1 例中期妊娠合并宮頸癌并要求繼續妊娠病例的診治經過，討論妊娠合并宮頸癌保留妊娠的治療策略。

1 病例報告

患者 女，40 歲，因停經5 個月余，間斷性少量陰道出血流液2 d，于2020 年6 月24 日就診于甘肅省人民醫院婦科。患者既往月經規律，孕2 產1，末次月經2020 年1 月10 日，未定期產檢。查體：體溫36.8℃，呼吸17 次/min，心率78 次/min，血壓139/78 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心肺未聞及異常，腹部微隆，宮底臍下1 指，下腹部輕壓痛，胎心150 次/min。婦科檢查：陰道暢，可見少量血性分泌物，宮頸可見大小4 cm 菜花樣腫物，質糟脆，觸血陽性，雙側附件未觸及。腫瘤標志物鱗狀上皮細胞癌抗原＞70.0 ng/mL；宮頸活檢示：（宮頸）浸潤性鱗狀細胞癌，大細胞，非角化型（見圖1）。超聲檢查示：宮內單活胎、頭位、中期妊娠（孕25+周），羊水深度約65 mm，母體雙腎積水。盆腔磁共振成像（MRI）平掃示：宮頸占位性病變，多考慮腫瘤性病變，宮頸癌可能性大，病灶累及雙側輸尿管盆腔段；左側盆壁淋巴結腫大（直徑約1.35 cm）；宮內單活胎（見圖2）。初步診斷：妊娠24 周；宮頸癌ⅢC1r期。患者及家屬強烈要求保胎，建議行新輔助化療（neoadjuvant chemotherapy，NACT）抑制腫瘤、延長孕周，其拒絕行NACT，遂予以肌內注射維生素K1 止血、靜脈滴注硫酸鎂抑制宮縮、地塞米松促胎肺成熟、補液營養支持等保胎治療。積極保胎治療后第7 日，患者晨起突然出現陰道大量活動性出血，伴大量血凝塊，約500 mL。立即行子宮動脈栓塞術+子宮下段橫切口剖宮產術，新生兒搶救失敗。術中探查見冰凍骨盆，子宮與周圍組織廣泛粘連，無明顯界限。術后患者出現急性腎功能衰竭，無尿，血肌酐738.8 μmol/L。腎臟超聲示：雙腎體積增大，輕度積水，雙側輸尿管擴張。行超聲引導下雙腎穿刺置管引流術，并給予連續腎臟替代療法（continuous renal replacement therapy，CRRT）、輸血、鎮痛、抗凝、抗感染、補液等對癥治療。血肌酐降至151.6 μmol/L，給予白蛋白紫杉醇295 mg+卡鉑330 mg 方案化療。密切隨訪6 個月，已行3 個療程化療，現住院行盆腔強調放療中，腫瘤較放療前明顯縮小（58 mm×45 mm），但已出現直腸轉移，預后欠佳。

圖1 宮頸活檢病理涂片（HE 染色×100）

圖2 盆腔MRI

2 討論

宮頸癌是在妊娠期間最常見的惡性腫瘤之一，患病率為1.4/10 萬～4.6/10 萬[1]。妊娠合并宮頸癌早期常無明顯特異性癥狀，可表現為陰道出血流液、分泌物異常、宮頸表面改變[2]。由于妊娠早期產檢缺乏婦科常規檢查，容易漏診誤診。宮頸脫落細胞學檢查是宮頸癌主要的早期篩查方式，推薦妊娠前檢查或第一次產前檢查時進行[3]。受妊娠期激素水平的影響，宮頸涂片的準確率有誤差，陰道鏡下活檢術是首選的確診檢查方法。MRI 檢查有助于評估癌灶侵襲范圍及淋巴結轉移情況，不會增加新生兒先天性畸形的風險。

妊娠合并宮頸癌的治療始終是一個有爭議的話題，需兼顧孕婦、新生兒及癌癥治療導致的潛在風險。一旦確診，可在任何時期終止妊娠，在不保留胎兒和生育功能時，治療同非妊娠期宮頸癌。如要求繼續妊娠，則需根據腫瘤分期及孕周等制定個體化方案。對于妊娠小于20 周的ⅠA1 期宮頸癌，可采取期待治療，每隔12 孕周，重復細胞學或陰道鏡檢查[3]。2019 年歐洲婦科腫瘤學會（ESGO）第三次國際共識會議的指南[1]中建議，妊娠小于22 周且伴有淋巴管間隙浸潤的ⅠA1～ⅠB1 期宮頸癌，應先行腹腔鏡淋巴結清掃術，以確保安全妊娠至孕22 周。妊娠22 周后可定期隨訪至終止妊娠，再行分娩后的延遲治療，或者給予NACT 2～3 個療程，旨在控制腫瘤進展，直至胎兒成熟。妊娠小于22 周的ⅠB2 期宮頸癌可選擇性行盆腔淋巴結清掃術，并給予NACT；若為妊娠22 周以上，只能給予NACT 延遲妊娠。對于妊娠合并ⅠB3 期及以上的宮頸癌，NACT 則是維持妊娠的唯一選擇。但由于妊娠34 周后的患者存在早產的高風險，故妊娠33 周后不建議行NACT[3]。根據現有文獻及病例報道，部分局部晚期宮頸癌患者行NACT可以使癌灶明顯縮小消退[4]。若確診時為宮頸癌合并早期妊娠或中期妊娠，則不應延誤治療。妊娠晚期時可短暫延遲治療，待胎肺成熟后擇期終止妊娠，產后輔以同步放化療[3,5]。

鉑類藥物胎盤通過率較低[6]，NACT 通常選用鉑類單藥或者以鉑類為基礎的化療方案。Zagouri 等[7]研究表明，紫杉醇類藥物聯合鉑類藥物可以安全應用于妊娠中期的宮頸癌患者。但由于其具有較高的流產率和致畸率，妊娠早期禁用。同時，NACT 存在不良妊娠結局、子代出現繼發性惡性腫瘤及延遲治療的風險[8]。

對于終止妊娠的方式，考慮存在腫瘤分娩受阻和會陰切開部位復發的風險，經剖宮產分娩是首選。在行剖宮產術時，采用垂直子宮切口以保持子宮下段的完整性，以便術后病理學評估[8]。其次對于圍生期根治性子宮切除術的時機，一直是學者們討論的重點。Bigelow 等[9]研究認為，手術延遲至產后并未對生存率有顯著影響，且有助于減少新生兒和產婦即時并發癥的發生。

本例患者缺乏宮頸癌早期篩查意識，入院后行宮頸活檢確診，但疾病已進展至中晚期，延誤了最佳治療時期。雖然患者及家屬繼續妊娠愿望強烈，但拒絕行NACT，保守治療6 d 后，癌組織侵及血管導致大出血，妊娠終止。行剖宮產術時，探查見冰凍骨盆，盆腔粘連嚴重，為搶救新生兒，遂取子宮下段橫切口。患者術后治療同非妊娠期宮頸癌，經全科討論后，擬行盆腔外照射+陰道近距離放療，白蛋白紫杉醇+卡鉑化療方案每3 周1 個療程。然而妊娠合并宮頸癌的復發率較高（19.8%）[8]，且患者腫瘤大于4 cm，盆腔MRI 提示盆腔淋巴結轉移，存在遠期預后不佳、生存期下降風險[10]，仍需密切隨訪并積極治療。

總之，妊娠合并宮頸癌雖然罕見，但仍是妊娠期最常見的婦科腫瘤。臨床醫生應向備孕期婦女強調宮頸癌篩查的重要性，對于妊娠期陰道出血的患者應警惕婦科疾病，完善婦科檢查，避免漏診。確診后，根據疾病進展，兼顧孕婦安全及胎兒倫理，并與患者及家屬充分溝通，制定個體化治療方案。