妊娠期開展“孕婦學校”課程對新生兒結局影響的研究

夏玉配，秦兆靜，王華，劉傳麗，冉麗偉，董渠龍，史海霞

新生兒結局是指新生兒出生后的各項臨床指標情況，一定意義上決定著成年后的人口素質情況。同時，新生兒結局并不孤立存在，往往和分娩結局相輔相成，甚至互為因果，據文獻報道，不良的新生兒結局往往與產程延長、產后出血、產后抑郁等母體結局密切相關，對母體的身心影響甚大[1-2]。

新生兒體質量是新生兒結局的一個重要指標，其與遺傳、分娩孕周、妊娠期營養狀況以及妊娠合并癥及并發癥密切相關。一方面，新生兒體質量過低可能會導致新生兒喂養困難、新生兒生長發育遲緩、成年后更易患心血管疾病等不良情況[3-4]；另一方面，新生兒體質量過高則與妊娠期糖尿病、產程異常、新生兒低血糖密切相關[5-7]，因此，將新生兒體質量控制在理想水平往往是產科醫生醫療技術的重要體現。新生兒宮內酸堿平衡狀態是新生兒結局的另一個重要指標，若圍生期由于各種原因使得母體對胎兒的氧供發生障礙，將導致胎兒缺氧、酸中毒，新生兒的呼吸、循環、中樞神經等系統隨之受到抑制或損害，出生后不能建立和維持正常呼吸或（和）循環，出現新生兒窒息乃至發生缺血缺氧性腦病（hypoxic ischemic encephalopathy，HIE）、壞死性小腸炎（necrotizing enteritis，NEC）、腦癱甚至新生兒死亡[8-10]。此外，新生兒宮內缺氧又容易引起羊水胎糞污染，導致胎糞吸入綜合征（meconium aspiration syndrome，MAS）的發生，而MAS 又易引起新生兒呼吸困難甚至窒息[11]。新生兒出生時臍動脈血pH 值、乳酸水平及出生后Apgar 評分作為常用于判斷新生兒宮內酸堿平衡狀態的重要指標已經成為新生兒結局的常規監測項目，這些指標的聯合應用對于評判新生兒預后起到了很好的科學預示作用。

近年來，妊娠期正規產檢已經得到絕大多數孕婦的共識并較好地執行。但是，我國人口基數大，產科醫生數量相對較少，常常存在一名產檢醫生需要同時接待幾十名孕婦產檢的現象，因此，妊娠期產檢的大部分時間都用在了醫生解讀孕婦的各種化驗檢查單上面，難以系統化、全面化、個性化地指導孕婦科學妊娠。因此，為了讓孕婦在妊娠期從思想和行動上更科學地孕育，我院產科特地在妊娠期免費開展“孕婦學校”課程，旨在為更多孕婦在產檢之余提供額外的幫助。現將中國人民武裝警察部隊特色醫學中心（我院）產科開展“孕婦學校”課程對新生兒結局的影響進行分析總結，以期評估“孕婦學校”的實用性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2018 年10 月—2019 年8 月在我院產科住院的孕婦資料。納入標準：①孕足月孕婦；②單胎妊娠；③孕期規律產檢者。排除標準：①妊娠合并內外科疾病者；②妊娠特發性疾病者；③產前或產時可疑胎兒急慢性宮內缺氧者；④胎兒或新生兒畸形者；⑤胎兒或新生兒染色體或基因異常者。

1.2 研究方法及分組 自孕婦于我院建立產檢關系后（通常為妊娠28 周左右），便可自愿決定是否參加“孕婦學校”課程。“孕婦學校”共設10 次課程，利用每周星期五下午1 h 時間定時在我院產科學習室進行面對面授課交流，授課內容包括：從醫學的角度認識妊娠、妊娠期生理變化、妊娠期心理改變、妊娠期保健（3 次課）、認識妊娠合并癥與并發癥、妊娠期的自我調節方法、正確對待先兆臨產與臨產、參觀并提前熟悉產房。根據孕婦妊娠期有無參加我院產科組織的“孕婦學校”課程分為觀察組和對照組，觀察組為妊娠期參加過“孕婦學校”課程者，其中根據參與“孕婦學校”課程次數又分為高組（≥7 次課程）、中組（4～6 次課程）和低組（≤3 次課程），對照組為妊娠期從未參加過“孕婦學校”課程者。觀察組和對照組孕婦均需定期于門診進行規律產檢。最終觀察組高、中、低組及對照組分別有53 例、56 例、48 例和69 例孕婦納入本研究。

1.3 觀察指標 觀察各組的新生兒結局情況，包括新生兒出生體質量、新生兒臍動脈血pH 值、新生兒臍動脈血乳酸水平、新生兒出生后1 min、5 min 和10 min Apgar 評分以及新生兒相關并發癥MAS、HIE、NEC 發生率和轉入新生兒科情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0 統計軟件進行數據分析。定量資料以均數±標準差（）表示，采用單因素方差分析進行組間比較，兩兩比較采用LSD 法；定性資料用例數（百分比）表示，組間比較采用Fisher 確切概率法。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組孕婦的一般情況 各組孕婦分娩時的年齡、孕次、分娩孕周和體質量指數（body mass index，BMI）比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 各組孕婦的一般情況比較 （）

表1 各組孕婦的一般情況比較 （）

2.2 各組新生兒結局比較 觀察組高、中、低組的新生兒體質量、新生兒臍動脈血乳酸水平均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組高、中組的新生兒臍動脈血pH 值、出生后1 min Apgar 評分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。4 組的新生兒出生后5 min Apgar 評分、出生后10 min Apgar評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 各組新生兒結局指標比較 （）

表2 各組新生兒結局指標比較 （）

注：A 與對照組比較，P＜0.05；B 與觀察組低組比較，P＜0.05。

2.3 各組新生兒相關并發癥及轉入新生兒科情況的比較 觀察組高、中、低組及對照組新生兒MAS發生率分別為0（0/53）、1.79%（1/56）、2.08%（1/48）、2.90%（2/69），新生兒轉入新生兒科率分別為3.77%（2/53）、5.36%（3/56）、8.33%（4/48）、10.14%（7/69），各組差異均無統計學意義（P 分別為0.841 和0.543）；各組均無新生兒發生HIE 及NEC。

3 討論

新生兒體質量是衡量新生兒出生時以及遠期健康的一個重要參數[12]，其受母體因素、胎兒因素及胎兒附屬物因素的影響，其中胎兒因素由遺傳決定，產科醫生無法干預，而母體因素及胎兒附屬物因素是產科醫生可以通過改變孕婦認知和精神心理狀態、促進妊娠期健康行為及處理妊娠期各種并發癥、合并癥所能干預的，所以新生兒體質量往往是檢驗妊娠期產檢醫生指導效果的一個最直觀的指標。我國將新生兒體質量低于2 500 g 定義為低出生體質量兒，而超過4 000 g 定義為巨大兒，故認為新生兒體質量在2 500～4 000 g 范圍內均為正常，但值得一提的是，我國產科醫生多認為3 000～3 500 g 的新生兒體質量似乎更“完美”。本研究中，觀察組高、中、低組新生兒體質量均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。從統計學上不難看出，參加“孕婦學校”課程孕婦的新生兒體質量正常范圍內一定程度上降低了，且參加“孕婦學校”課程次數越多，新生兒體質量控制越理想。現今，新生兒體質量的控制是產科醫生較為棘手的一項課題，這與我國物質條件的高度發達以及孕婦的過度營養密切相關，然而孕婦的異常營養狀態可能通過表觀遺傳學改變導致新生兒遠期更易發生心血管疾病、內分泌疾病、免疫系統疾病、泌尿系統疾病等不良結局[13-14]。而“孕婦學校”則可在孕婦認知、行為以及醫療依從性方面改變孕婦的飲食、運動、心理及依從性狀態，從而多方面地促進胎兒體質量的合理增長，這對于降低因胎兒體質量大而導致的產程延長、宮縮乏力、胎兒窘迫等不良母兒結局發生率具有重要意義。

新生兒宮內酸堿平衡狀態與新生兒出生后的生存能力及預后息息相關，若胎兒宮內缺氧則會造成不同程度的宮內酸堿平衡紊亂，輕者出生后可出現一過性呼吸抑制、心率降低，重者則可導致新生兒窒息、遠期智力不同程度受損、腦癱甚至新生兒死亡。既往多單獨采用出生后Apgar 評分來判斷新生兒窒息的有無以及嚴重程度，隨著學者們認識的深入，現已采用新生兒出生后的臨床表現、Apgar 評分及臍動脈血pH 值聯合評判新生兒窒息情況[8]，故現大多數醫院會常規對新生兒進行出生后1 min、5 min 及10 min Apgar 評分和臍動脈血氣分析。對于新生兒而言，圍生期宮內氧供情況受到不同程度的抑制，將會在宮內出現不同程度的無氧酵解、乳酸堆積、代謝性酸中毒甚至重要器官及系統功能抑制或受損，臨床指標則表現為臍動脈血pH 值降低、乳酸水平升高、出生后Apgar 評分低于正常。本研究中觀察組高、中組新生兒臍動脈血pH 值高于對照組（P＜0.01），觀察組低組與之相似（P＞0.05）；觀察組高、中、低組及對照組新生兒臍動脈血乳酸水平均低于對照組，說明參加“孕婦學校”課程的孕婦發生胎兒宮內氧供情況明顯優于未參加“孕婦學校”課程者，且參加“孕婦學校”課程的次數多可以使臍動脈血乳酸水平更低。這與新生兒出生后1 min Apgar 評分是基本一致的，本研究中觀察組高、中、低組及對照組新生兒出生后1 min Apgar 評分分別為（9.04±0.76）分、（8.95±0.67）分、（8.90±0.72）分、（8.65±0.82）分，這種一致性的原因是新生兒出生后1 min Apgar 評分本身就是反映胎兒宮內氧供狀態的一個外在臨床表現。而各組在新生兒出生后5 min 及10 min Apgar 評分方面差異并無統計學意義，這是因為新生兒出生后5 min 及10 min Apgar 評分主要反映的是醫護人員對于新生兒窒息的搶救能力，而本研究中，本身出現新生兒窒息的病例并不多，且通過新生兒復蘇，窒息的新生兒也能在出生后5 min 內得到有效糾正。

在新生兒相關并發癥方面，各組均無HIE、NEC的發生，這與現代產科能在新生兒出現急慢性宮內窘迫時盡早識別、盡早處理有關，是醫療技術整體提高的結果。而MAS 方面，觀察組高、中、低組及對照組新生兒發生MAS 率雖然差異無統計學意義，但數據上呈現出參加“孕婦學校”次數越多發生MAS 率越低的現象，這與上述胎兒宮內氧供狀態是相關聯、一致的。而在新生兒出生后需要轉至新生兒科專科治療方面，觀察組高、中、低組及對照組新生兒轉入新生兒科發生率也呈現類似現象，即參加“孕婦學校”次數越多則需轉至新生兒科專科治療率越低的現象，該現象一方面與新生兒出現MAS 等并發癥有關，另一方面與新生兒出生后喂養情況差、持續性低血糖、新生兒黃疸等方面相關，而一旦新生兒轉至新生兒科專科治療，則會減少母兒接觸機會、降低初乳喂養率、增加家庭經濟及心理負擔等，這說明“孕婦學校”對于降低新生兒MAS 發生率及轉至新生兒科治療率是有利的。

當然，新生兒結局并不孤立存在，各個指標間相互聯系、相互影響甚至互為因果，比如新生兒體質量越大，出現產程延長、難產的概率也就越高，而產程異常又反過來增加了胎兒宮內氧供中斷的概率，從而出現胎兒宮內急慢性缺氧，所以也就越容易發生乳酸堆積、代謝性酸中毒，臨床表現就會出現新生兒臍動脈血pH 值降低、乳酸水平升高、出生后Apgar評分降低以及MAS 等相關并發癥。從本研究中不難發現，對于我國孕婦而言，僅依靠妊娠期規律的產檢并不能將新生兒結局控制到最好，至少參加過“孕婦學校”課程可以優化新生兒結局，且參加“孕婦學校”課程次數越多新生兒結局指標越好。當然，國內有研究揭示了“孕婦學校”可以促進了孕婦相關知識的提高[15]，國外有研究揭示妊娠前健康宣教可以改善妊娠結局[16]，但是目前并沒有“孕婦學校”或者健康宣教的固定模式、內容和時長等規范，且沒有“孕婦學校”對于新生兒結局影響的可靠研究，所以本研究對于所揭示的“孕婦學校”對于新生兒結局的改善具有較大的臨床意義，提示我國產科醫生在做好常規產檢工作之余對于優化新生兒結局仍有較大作為空間，而設立“孕婦學校”課程則十分有意義，值得臨床推廣。