基于失效模式和效應分析的個案管理模式在代謝綜合征患者中的應用效果*

呂 菲，楊雪敏，王藝妮，鐘惠如

上海市普陀區利群醫院護理部，上海 200333

代謝綜合征(MS)指機體存在多種代謝異常的臨床狀態，代謝異常包括中性肥胖(腹性肥胖)、糖尿病或糖耐量減低、脂代謝紊亂、高血壓等，并且各種異常具有明顯的協同作用，相互影響，可互為因果，又可形成惡性循環，嚴重影響患者的健康和生活質量，加重心腦血管疾病的罹患風險[1-2]。MS與缺乏運動、膳食不合理、吸煙、飲酒、壓力過大、職業環境等多種因素有關，有效的護理和干預對MS患者具有重要意義[3]。目前，如何提高MS患者自我管理能力成為護理重點。個案管理是一種系統的、個體化的護理模式，滿足個體健康需求，減少服務分割和重復，一定程度上改善護理結局和臨床成本效益，在多種疾病的臨床護理中應用廣泛，但由于MS患者自我約束能力水平相對低下，短期護理效果尚可，長期護理成效甚微。失效模式和效應分析(FMEA)多應用于臨床風險的評估中，幫助臨床對可能存在的問題和風險因素進行篩查，以早期干預和回避[4]。基于此，本研究采用FMEA篩查干擾MS患者護理和自我管理提高的因素，給予針對性的干預，以觀察基于FMEA的個案管理模式在MS患者中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采取便利抽樣法，選取 2018年5月至2019年 10 月本院門診收治的MS患者112例作為研究對象。納入標準：(1)符合國際糖尿病聯盟(IDF)對MS的診斷標準[5]；(2)年齡大于18歲；(3)無意識障礙，思維和語言表達能力正常；(4)對本研究知情同意，并簽署知情同意書。排除標準：(1)有原發性嚴重心、肺、肝、腎等功能不全者；(2)慢性消耗性疾病患者；(3)急性代謝異常；(4)妊娠期的患者。采取隨機數字表法將MS患者分為對照組和干預組，各56例。對照組中男28例，女28例；年齡40～73歲，平均(63.53±5.73)歲；受教育程度：小學19例，中學及高中25例，大專以上12例；病程1～11年，平均(7.51±2.30)年。干預組中男29例，女27例，年齡40～75歲，平均(64.64±5.18)歲；受教育程度：小學16例，中學及高中28例，大專以上12例；病程1～12年，平均(7.70±3.02)歲。兩組患者性別、年齡、受教育程度、病程等比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組 對照組給予常規個案管理：(1)成立小組及培訓，由具有較高理論水平、臨床經驗豐富的內分泌科醫師、心內科醫師、營養師、心理咨詢師、專科護士和護理管理人員組成個案管理小組，成員至少臨床工作年限在10年以上。小組成立后對個案管理的內容及運用等進行培訓，培訓1個月并進行考核，不合格者予以排除。(2)個案管理內容：主要內容包括生活自我管理、飲食指導、運動指導、藥物指導，實施方式以健康教育為主，并定期給予健康講座，采用電話或微信等方式進行回訪，每周固定時間對患者進行健康指導，針對患者疑問予以解答并提醒門診復診時間，患者也可隨時進行電話咨詢，時間為連續6個月。

1.2.2干預組 干預組在護理人員培訓的基礎上應用FMEA模式觀察患者護理過程中的關鍵問題和風險因素，并制訂針對性的個案管理模式。(1)多樣化健康教育：此過程主要針對患者及其家屬對MS認知差、不重視等問題。護士對相關疾病、治療、護理及預后等知識進行講解，并對本研究實施過程、目的進行說明，完成后指導患者掃描進入康復微信群，每天安排兩人在規定時間段內對最新健康知識文章或視頻進行實時分享和宣教，每日分為早、中、晚3個時間段，除分享相關宣教材料外，結合患者病情對不同時間點的飲食、運動和作息進行指導教育。每天安排專人查看群內消息，并且根據患者咨詢的問題指定醫師進行相關問題解答。及時通過微信邀請患者及家屬參加健康講座、康復沙龍。(2)健康行為干預：此過程主要糾正患者日常不健康行為問題，以提高MS的管理水平。通過發放自制的自我管理手冊，指導患者自學監測和記錄血壓、血糖，對飲食、運動、藥物等進行健康指導；對于理解能力差、自我管理能力差的患者采取醫生、護士和營養師三者共同管護的方式對其進行指導。(3)心理干預：此過程主要針對患者長期病痛導致的心理、負性情緒等問題，以提高患者施護的依從性和自我管理的自覺性。根據評估結果，由管理小組內心理醫師和護士對患者進行心理干預，護士密切關注和詢問患者診療過程中及日常生活中的問題，指導護理重點，耐心傾聽，了解患者的心理狀況，使患者保持樂觀的態度，相信通過科學治療和嚴格的自我管理，可預防止并發癥的發生。對于存在嚴重負性情緒的患者，心理醫師及護理人員通過音樂、小品以及群體活動等方式進行干預，給予患者社會支持，幫助患者克服負性情緒。此外，通過正面案例如病友沙龍等活動，鼓勵患者相互交流、分享經驗、增強彼此信心。(4)環境干預：此過程主要針對患者居住環境、食品及藥品儲藏環境對健康的影響問題。首先由護理人員保證患者就醫環境清潔衛生，其次告訴患者及家屬改善居家居住環境，經常開窗通風。對食品、藥品等儲藏環境進行指導，避免食用腌制類、隔夜等食物，避免使用塑料外包裝方便食物。藥品按說明書方式保存，定期檢查有效期，胰島素注射使用后材料按醫療垃圾處理要求執行。效應評價：干預小組在第1、2、3、4、5、6個月末對護理干預的成效及效應進行評估，針對每個護理問題患者在干預前后進行K-B-S 評分，評價干預效果，為下一階段干預措施提供依據，調整護理措施，幫助患者解決問題。

1.3評價指標

1.3.1遵醫依從性 參考Morisky Green高血壓藥物治療依從性(CPAT)評價標準[6]制訂MS患者治療依從性問卷，了解患者對醫囑堅持執行的程度，包括4個問題：“您是否有時忘記服藥/飲食治療/運動防治/自我檢測?您是否偶爾不注意服藥/飲食治療/運動防治/自我檢測? 當您自覺癥狀改善時，是否曾停止服藥/飲食治療/運動防治/自我監測?當您服藥自覺癥狀更壞時,是否曾停止服藥/飲食治療/運動防治/自我監測?”每題1分,共計4分。回答“是”記為“0 分”，回答“否”記為“1”分，最后累計得出總分。得分越高依從性越佳，否則為依從性差。本次干預前后發放問卷調查112份，收回有效問卷112份，回收率100%。

1.3.2生活質量 應用SF-36健康調查表[7]評估患者生活質量，得分越高表示生活質量越高。

1.3.3血糖、血脂指標 包括空腹血糖、糖化血紅蛋白(HbA1c)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、總膽固醇(TC)測定。

2 結 果

2.1兩組患者干預前后治療依從性評分比較 入組時，兩組患者治療前飲食治療、運動防治、遵醫服藥和自我監測各項評分比較差異均無統計學意義(P>0.05)；干預6個月后，干預組患者飲食治療、運動防治、遵醫服藥和自我監測各項評分均較入組時升高(P<0.05)，且干預組高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者干預前后治療依從性評分比較分)

2.2干預前后兩組生活質量比較 入組時，兩組患者SF-36各項目評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；干預6個月后，兩組SF-36各項目評分均較入組時升高(P<0.05)，且干預組SF-36各項目評分均高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 干預前后兩組生活質量比較分)

組別n時間精力社會功能情感職能精神健康對照組56入組時47.58±12.3179.30±15.0256.25±12.7773.69±11.87干預6個月后62.58±10.34a84.84±11.58a65.73±10.26a79.50±10.76a干預組56入組時46.44±8.4077.84±19.8358.08±12.6970.55±8.94干預6個月后72.35±6.69ab90.53±10.98ab88.91±7.78ab89.18±6.48ab

2.3干預前后兩組患者血糖、血脂指標比較 入組時，兩組血糖、血脂指標差異均無統計學意義(P>0.05)。干預6個月后，兩組患者空腹血糖、HbA1c、TC、TG、LDL-C水平均較入組時降低，HDL-C水平較入組時升高，差異均有統計學意義(P<0.05)，且干預組空腹血糖、HbA1c、TC、TG、LDL-C水平均低于對照組，HDL-C水平高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 干預前后兩組患者血糖、血脂指標的比較

3 討 論

傳統個案管理多是基于臨床信息預判患者病情的發展，以給予相應的預防干預措施，缺乏一定的循證依據。并且對于MS患者而言，其病情進展具有相對緩慢、隱匿的特性，導致多數患者重視不足、自我管理能力較差、院外約束能力較差，單純的給予自我管理指導短期內具有一定成效，但長期效果收益不佳。近年來，FMEA被引進醫療領域，通過FMEA可準確識別、分析MS患者護理過程中的風險因子[8]，給予針對性、程序化的護理干預，降低甚至消除相關因素對自我管理和護理效果的影響，并通過規范個案管理的護理流程，在節省時間的同時，減少了護理工作的盲從性，有助于減少護理差錯，提高護理效果。

本研究結果顯示，干預6個月后，兩組SF-36各項目評分較入組時均升高，空腹血糖、HbA1c、TC、TG、LDL-C水平均較入組時降低，HDL-C水平較入組時升高，結果提示對MS患者實施有效的個案管理有利于患者病情的穩定和生活質量的提高。此外，干預6個月后，干預組SF-36各項目評分均高于對照組(P<0.05)，空腹血糖、HbA1c、TC、TG、LDL-C水平均低于對照組(P<0.05)，HDL-C水平高于對照組(P<0.05)，并且干預組患者飲食治療、運動防治、遵醫服藥和自我監測各項依從性評分均較入組時升高(P<0.05)，且干預組較對照組明顯升高(P<0.05)，結果進一步提示，基于FMEA的個案管理模式更有利于改善患者血糖、血脂指標和提高治療依從性。

綜上所述，基于失效模式和效應分析的個案管理模式在MS患者中應用效果明顯，可有效提高患者治療依從性，有利于改善患者血糖、血脂指標，提高患者生活質量。