不同標本中5種重要病原菌的耐藥性監測

謝 強，謝瑞玉，曹明杰，徐添天，湯德剛

安徽省滁州市第一人民醫院：1.檢驗科；2.神經外科，安徽滁州 239001

近年來，隨著抗菌藥物在臨床治療中的大量使用和不合理使用，導致細菌耐藥率不斷攀升，尤其是多重耐藥菌和泛耐藥菌的不斷出現，給臨床的抗感染治療帶來了極大困難。細菌耐藥性監測可為臨床治療提供參考依據。現對本院2019年4種臨床標本中分離的5種重要病原菌進行統計分析，現報道如下。

1 材料與方法

1.1材料來源

1.1.1細菌收集 收集2019年從本院分離的4 374株細菌，剔除同一患者相同部位的重復分離株。所有菌株的鑒定和藥敏按照統一方案進行。

1.1.2藥敏紙片和培養基 藥敏試驗用的MH瓊脂購自鄭州安圖公司，補充藥物紙片購自英國Oxoid公司。

1.1.3質控菌株 質控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC 29213和ATCC 25923、大腸埃希菌ATCC 25922、肺炎克雷伯菌ATCC 700603和銅綠假單胞菌ATCC 27853。

1.2方法

1.2.1菌株鑒定和藥敏試驗 所有臨床分離菌均使用VITEK 2 Compact進行鑒定，藥敏使用其配套的N334、N335和GP67檢測卡進行。藥敏試驗結果判斷參照2018年CLSI-M100 S28推薦的折點[1]。

1.2.2耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌(CRE) CRE定義為對亞胺培南、美羅培南或多尼培南中任一種藥物耐藥者。

1.3統計學處理 使用WHONET5.6軟件進行統計分析。頻數資料以頻數或百分率表示。

2 結 果

2.1細菌及其分布 4 374株臨床分離菌中，革蘭陽性菌1 196株(27.3%)，革蘭陰性菌3 178株(72.7%)；住院患者分離株占94.6%，門診患者分離株占5.4%；菌株主要分離自下呼吸道標本、尿液、血液和分泌物，分別占49.6%、25.8%、10.3%和9.3%。分離數最高的5種細菌分別為大腸埃希菌(932株)、肺炎克雷伯菌(679株)、金黃色葡萄球菌(490株)、銅綠假單胞菌(416株)和鮑曼不動桿菌(330株)。在下呼吸道標本中，這5種菌的分離率占總分離菌的75.0%；尿液中56.7%的細菌來自于這5種細菌，其中大腸埃希菌占44.7%；血標本中這5種細菌占總分離菌的43.7%；分泌物標本中這5種細菌占總分離菌的52.2%。這5種細菌在這4種主要標本類型中的分離率見表1。

表1 4種標本中主要5種菌株的構成比[n(%)]

2.2葡萄球菌屬細菌對抗菌藥物的耐藥率 金黃色葡萄球菌中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)的檢出率為42.9%，其中下呼吸道標本、尿標本、血標本和分泌物標本中MRSA的檢出率分別為47.4%、25.0%、26.4%和37.7%。下呼吸道標本中MRSA對苯唑西林、紅霉素、環丙沙星、莫西沙星、四環素、克林霉素、利福平的耐藥率明顯高于甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA)，對左氧氟沙星和復方磺胺甲噁唑的耐藥率低于MSSA；尿液標本中MSSA對環丙沙星、左氧氟沙星、四環素、慶大霉素、復方磺胺甲噁唑的耐藥率高于MRSA；血標本中MRSA對青霉素、苯唑西林、紅霉素、克林霉素、利福平的耐藥率明顯高于MSSA，其中對環丙沙星和左氧氟沙星的耐藥率MSSA高于MRSA；分泌物標本中MRSA對青霉素、苯唑西林、紅霉素、克林霉素、慶大霉素、復方磺胺甲噁唑的耐藥率明顯高于MSSA，其中對環丙沙星、莫西沙星、左氧氟沙星和四環素的耐藥率MSSA低于MRSA。葡萄球菌對利奈唑胺和萬古霉素的敏感率均為100.0%。葡萄球菌屬細菌的藥敏結果見表2。

表2 葡萄球菌屬細菌對抗菌藥物的耐藥率(%)

2.3主要革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率

2.3.1腸桿菌科細菌 4種標本中檢出的大腸埃希菌對頭孢呋辛和頭孢曲松的耐藥率均大于55.0%，對頭孢西丁的耐藥率均小于20.0%，對哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率均小于6.0%，在分泌物中未檢出耐碳青霉烯類大腸埃希菌，其中血標本中對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率最高，達4.4%。4種標本中檢出的肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類抗菌藥物均有不同程度的耐藥，其中尿液標本中的耐藥率為23.0%。腸桿菌科細菌的藥敏結果見表3。

表3 腸桿菌科細菌對抗菌藥物的耐藥率(%)

2.3.2不發酵糖革蘭陰性桿菌 下呼吸道標本中檢出的銅綠假單胞菌對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率最高，對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為23.7%和24.0%，對氨基糖苷類、頭孢吡肟、頭孢他啶和哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率均小于10.0%；4種標本中檢出的鮑曼不動桿菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率除尿液標本外，其余均大于39.7%。主要的不發酵糖革蘭陰性桿菌的藥敏結果見表4。

表4 不發酵糖革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率(%)

2.3.3CRE菌株的分布和藥敏結果 本次監測中共檢出CRE146株，檢出率為7.0%(146/2 079)，其中肺炎克雷伯菌占64.4%(94/146)、黏質沙雷菌12.3%(18/146)、大腸埃希菌占11.6%(17/146)、陰溝腸桿菌7.5%(11/146)、產酸克雷伯氏菌3.4%(5/146)、摩根摩根菌0.7%(1/146)；標本類型主要為下呼吸道標本、尿液、血液和分泌物，分別占63.0%(92/146)、21.2%(31/146)、6.2%(9/146)和5.5%(8/146)；科室主要分布于ICU、神經外科、呼吸科、兒童院區和骨科，分別占32.9%(48/146)、21.9%(32/146)、9.6%(14/146)、8.9%(13/146)和6.8%(10/146)。146株CRE對阿米卡星、復方磺胺甲噁唑和慶大霉素的敏感率分別為47.3%、41.8%和28.8%，具體藥敏結果見表5。

表5 CRE對抗菌藥物的耐藥情況(%)

3 討 論

本次監測結果顯示，2019年本院共分離病原菌4 374株，和本院2016年分離的1 441株[2]相比，臨床菌株分離總數上升明顯。2019年菌株主要分離自下呼吸道標本(49.6%)、尿液(25.8%)、分泌物(9.3%)和血液(10.3%)，共占總分離菌的95.0%，其中大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌和金黃色葡萄球菌在這4種標本中的分離率分別為75.0%、56.7%、52.2%和44.7%，這和中國CHINET監測網2018年的數據相似[3]。下呼吸道標本、尿液、分泌物和血液是我國分離細菌最多的4種標本，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌和金黃色葡萄球菌這5種細菌也是我國檢出率最高的細菌，其中大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的耐藥率不斷攀升，尤其是CRE菌株不斷出現[3-4]。本研究分析了本院2019年細菌的分離情況，并對下呼吸道標本、尿液、分泌物和血液中分離率較高的5種細菌進行了耐藥率的分析，同時分析了2019年本院CRE菌株的分布和對抗菌藥物的耐藥情況。

2019年，金黃色葡萄球菌中MRSA的檢出率為42.9%，低于本院2016年的結果[2]，其中下呼吸道標本、尿標本、血標本和分泌物標本中MRSA的檢出率分別為47.4%、25.0%、26.4%和37.7%，這和李耘等[5]研究結果不同。藥敏結果顯示，MRSA對抗菌藥物的耐藥率明顯高于MSSA，但尿液標本中，MSSA對環丙沙星、左氧氟沙星、四環素、復方磺胺甲噁唑和慶大霉素的耐藥率明顯低于MRSA。本研究中的金黃色葡萄球菌對萬古霉素和利奈唑胺全敏感。

革蘭陰性桿菌的耐藥性問題日趨嚴重，尤其是碳青霉烯類耐藥革蘭陰性桿菌(CRO)，主要包括CRE、碳青霉烯類耐藥鮑曼不動桿菌(CR-AB)和碳青霉烯類耐藥鮑曼不動桿菌(CR-PA)，臨床上對其感染的治療方法極為有限[6-8]。鑒于全球CRO防控形勢的日漸嚴峻，WHO和美國疾病預防和控制中心均把其防控按其危險級別確定為首要等級[9]，過去10年我國CRO檢出率大幅增加，其中碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌(CRKP)的檢出率在2018年大于20%[3]。2019年本院4種標本中的大腸埃希菌對頭孢呋辛和頭孢曲松的耐藥率均大于55.0%，對哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率均小于6.0%，在分泌物中未檢出耐碳青霉烯類的大腸埃希菌，其中血液標本中對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率最高，達4.4%，這需要引起臨床的重視。肺炎克雷伯菌主要來自于下呼吸道標本，但尿液標本中檢出的肺炎克雷伯菌的耐藥率明顯高于其他3種標本中檢出的肺炎克雷伯菌，對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率達到23.0%，這給臨床治療帶來了極大困難。本院2019年在2 079株腸桿菌科細菌中共檢出146株CRE，檢出率為7.0%，其中CRKP的檢出率最高，達13.8%(94/679)；標本以痰液等下呼吸道標本為主，科室主要分布于ICU、神經外科、呼吸科、兒童院區和骨科，提示可能在這些科室存在耐藥克隆株的傳播，需要進行嚴密監測。大量研究表明，CRE菌株對多種抗菌藥物表現為高度耐藥，本次監測結果顯示，CRE對替加環素的耐藥率為4.1%，對阿米卡星、復方磺胺甲噁唑和慶大霉素的耐藥率分別為51.4%、58.2%和69.9%，對其余監測的抗菌藥物耐藥率均≥89.7%，說明對本院CRE感染，替加環素能夠達到很好的治療效果。隨著新藥的上市，目前多黏菌素對CRE有效，但有文獻報道，隨著治療的進展可能出現對多黏菌素的繼發性耐藥[10]，頭孢他啶/阿維巴坦對其有效，但產金屬酶的菌株對其耐藥，對于臨床分離出的CRE菌株，實驗室需與臨床積極溝通，加做可能有效的抗菌藥物如替加環素、頭孢他啶/阿維巴坦和多黏菌素的藥敏試驗。

非發酵菌中的銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌主要來自于下呼吸道標本，下呼吸道標本中的銅綠假單胞菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為23.7%和24.0%，對氨基糖苷類、頭孢他啶、頭孢吡肟和哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率均小于10.0%；尿標本中的銅綠假單胞菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率均為10.7%，對氨基糖苷類、頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率均小于7.1%，本院銅綠假單胞菌在各類標本中的耐藥率和中國CHINET監測網2018年數據[3]相似。鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率較高，其中下呼吸道標本中的鮑曼不動桿菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為39.7%和40.0%，對替加環素的耐藥率為1.0%，對頭孢哌酮/舒巴坦和氨基糖苷類的耐藥率均小于20.0%，耐藥率明顯低于中國CHINET監測網2018年數據[3]，這可能與本院是一所市屬的三甲醫院有關。

綜上所述，2019年本院細菌分離數量有所增加，下呼吸道標本和尿液標本中檢出的肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌對抗菌藥物的耐藥率較高，各種標本中檢出的鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥率較高，其中呼吸科、神經外科和重癥監護病房的CRO檢出率較高，應引起臨床的高度重視。為有效控制CRO的產生和傳播，臨床醫生應根據藥敏結果合理選用抗菌藥物，同時應加強醫院感染的防控。