陜西地區(qū)26 140份孕中期唐氏綜合征篩查報告分析

沈 鑫，孫 楊，翟衛(wèi)斌，袁曉華，范 蕓，黃曉燕，徐翠香△

陜西省人民醫(yī)院：1.婦產(chǎn)病院；2.數(shù)據(jù)中心；3.信息處；4.檢驗(yàn)科；5.陜西省感染與免疫疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，陜西西安 710068

預(yù)防和減少出生缺陷是提高出生人口素質(zhì)、推進(jìn)健康中國建設(shè)的重要舉措。孕中期唐氏綜合征篩查是我國應(yīng)用較多的產(chǎn)前篩查形式，已納入國家免費(fèi)公共衛(wèi)生項(xiàng)目。通過對孕婦血清中甲胎蛋白(AFP)、游離雌三醇(uE3)、絨毛膜促性腺激素(HCG)檢測，與評估軟件中對應(yīng)孕周中位數(shù)相比較，得出中位數(shù)倍數(shù)(MOM 值)，再經(jīng)過年齡、體質(zhì)量、吸煙、糖尿病、家族史等方面綜合評估之后，判斷開放性神經(jīng)管缺陷(NTD)、18-三體綜合征(ES)、21-三體綜合征(DS)風(fēng)險率。然而評估軟件中各孕周的參考值與本區(qū)域?qū)嶋H值存在差異，如何根據(jù)既往數(shù)據(jù)，總結(jié)出本地區(qū)不同孕周血清唐氏綜合征篩查血清標(biāo)志物參考區(qū)間及中位數(shù)參考值，探討各指標(biāo)變化趨勢和影響因素，對提高篩查效率，減少漏診、誤診意義重大。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年1月至2019年12月于陜西省人民醫(yī)院產(chǎn)科接受孕中期唐氏綜合征篩查、均為知情同意并接受產(chǎn)前篩查的單活胎自然妊娠孕婦26 140例為研究對象。從騰程科技產(chǎn)前篩查軟件中導(dǎo)出所有研究對象孕次、產(chǎn)次、既往病史、家族遺傳史、吸煙史、體質(zhì)量、生育史、孕周孕天、年齡、總風(fēng)險、NTD風(fēng)險、ES風(fēng)險、DS風(fēng)險、AFP、uE3、HCG、AFP MOM、uE3 MOM、HCG MOM值進(jìn)行分析。

1.2儀器與試劑 儀器：美國貝克曼-庫爾特公司生產(chǎn)的全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀，型號DXI800。試劑：美國貝克曼-庫爾特公司生產(chǎn)的全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀配套試劑——AFP測定試劑盒、uE3測定試劑盒、HCG測定試劑盒。

1.3方法

1.3.1唐氏篩查法 采集所有進(jìn)行篩查的孕婦血清2～4 mL，室溫靜置35 min以上，以3 500 r/min離心10 min分離血清，放置到-20 ℃保存。于當(dāng)日或次日檢測三聯(lián)指標(biāo)AFP、HCG、uE3水平，測定過程嚴(yán)格按照儀器與試劑使用說明書進(jìn)行操作。

1.3.2騰程科技產(chǎn)前篩查軟件判斷標(biāo)準(zhǔn) 將AFP、uE3、HCG水平輸入孕中期母血清學(xué)產(chǎn)前篩查分析軟件，測試結(jié)果通過孕周、體質(zhì)量、人種等孕婦信息校正后得到校正后的MOM值。MOM=實(shí)際檢測的數(shù)值/每個孕周該指標(biāo)的中位值；這些MOM值可以代入到相應(yīng)指標(biāo)的正態(tài)分布公式中，計(jì)算得到相應(yīng)風(fēng)險比值。孕中期血清生化篩查DS高風(fēng)險切割值為1/380，風(fēng)險值≥1/380則最終判斷為DS高風(fēng)險孕婦，<1/380則為DS低風(fēng)險孕婦；ES高風(fēng)險切割值為1/350，風(fēng)險值≥1/350則為ES高風(fēng)險孕婦，<1/350則為ES低風(fēng)險孕婦；NTD高風(fēng)險切割值為2.0，風(fēng)險值≥2.0則最終判斷為NTD高風(fēng)險孕婦，<2.0則為NTD低風(fēng)險孕婦。

1.3.3觀察隨訪 將研究對象分析后建立的本地不同孕周AFP、uE3、HCG指標(biāo)中位數(shù)金標(biāo)準(zhǔn)和參考區(qū)間代入篩查軟件系統(tǒng)，選取2019年孕婦數(shù)據(jù)進(jìn)行隨訪，以接受羊膜腔穿刺胎兒染色體檢查的染色體結(jié)果或未接受羊膜腔穿刺的孕婦電話隨訪結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)。分別計(jì)算系統(tǒng)自帶值和本地化中位數(shù)調(diào)整后假陽性率和檢出率。計(jì)算公式：假陽性率=假陽性例數(shù)/(假陽性例數(shù)+真陰性例數(shù))×100%；檢出率=真陽性例數(shù)/(真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù))×100%。

2 結(jié) 果

2.1一般情況 26 140例孕婦年齡為16.4～50歲，平均(28.7±3.1)歲，按年齡分組：<20歲76例、20～25歲4 358例、>25～30歲15 702例、>30～35歲5 904例、>35歲100例；孕98～153 d，平均(118.6±7.6)d，按孕周分組：孕14周194例、15周2 953例、16周12 019例、17周6 779例、18周2 652例、19周1 095例、20周395例、21周53例；孕婦體質(zhì)量39～132 kg,平均(57.2±8.2)kg，按體質(zhì)量分組：<50 kg 4 224例、50～65 kg 18 051例、>65 kg 3 865例。所有選擇的孕婦均無吸煙史、1型糖尿病史。各年度篩查情況見表1。

表1 各年度DS、ES、NTD篩查情況[n(%)]

表2 不同孕周各指標(biāo)的均值、標(biāo)準(zhǔn)差和中位數(shù)

圖1 AFP值隨孕周的變化

圖2 uE3值隨孕周的變化

圖3 HCG值隨孕周的變化

2.3參考區(qū)間的建立 不同孕周AFP、uE3、HCG的參考區(qū)間見表3。

表3 不同孕周AFP、uE3、HCG的參考區(qū)間(P2.5～P97.5)

2.4不同年齡、不同體質(zhì)量、不同孕周孕婦DS、ES、NTD的檢出情況 不同年齡組間孕婦DS、ES篩查高風(fēng)險率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而不同年齡組間孕婦NTD篩查高風(fēng)險率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.12)，見表4。進(jìn)一步兩兩比較顯示，年齡>35歲組孕婦DS、ES篩查高風(fēng)險率高于其他年齡組(P<0.05)。

表4 不同年齡組孕婦DS、ES、NTD檢出情況

不同體質(zhì)量組孕婦DS、ES篩查高風(fēng)險率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而不同體質(zhì)量組孕婦NTD篩查高風(fēng)險率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.62)，體質(zhì)量>65 kg組的孕婦DS、ES篩查高風(fēng)險率高于其他體質(zhì)量組(P<0.05)，見表5。

表5 不同體質(zhì)量組孕婦DS、ES、NTD檢出情況

不同孕周組孕婦DS、ES、NTD篩查高風(fēng)險率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。進(jìn)一步各組兩兩比較，DS篩查高風(fēng)險率在孕14、15周與其他孕周(16～21周)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，ES篩查高風(fēng)險率在孕14、15周與孕16～19周間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而NTD篩查高風(fēng)險率僅在孕15周和19周間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 不同孕周組孕婦DS、ES、NTD檢出情況

2.5篩查與診斷結(jié)果對比 建立了本地不同孕周AFP、uE3、HCG指標(biāo)中位數(shù)金標(biāo)準(zhǔn)和參考區(qū)間后，對比軟件中自帶的系統(tǒng)中位數(shù)。對2019年4 133例患者妊娠結(jié)局診斷結(jié)果進(jìn)行隨訪確認(rèn)，經(jīng)羊水、臍血染色體培養(yǎng)分析確認(rèn),隨訪DS患兒8例，系統(tǒng)自帶值篩查陽性274例(6.63%)，而測量中位數(shù)重新評估后篩查陽性282例(6.82%)，且本地化中位數(shù)后AFP MOM、uE3 MOM、HCG MOM中值更接近于1.00，診斷結(jié)果對比見表7。

表7 應(yīng)用不同中位數(shù)參考值篩檢效果對比

3 討 論

3.1建立本區(qū)域AFP、uE3、HCG參考區(qū)間和中位數(shù)的意義 AFP是母血清中最常見的球蛋白，妊娠早期由卵黃囊分泌,妊娠晚期由胎兒消化道和肝臟產(chǎn)生，其作用是抑制母體免疫反應(yīng)，預(yù)防胎兒被母體排斥[1]。HCG由a、β兩種糖蛋白單位組成，最初分泌于受精卵滋養(yǎng)層細(xì)胞，隨孕周增加從胎盤組織中產(chǎn)生，孕14～20 周時，HCG 水平隨孕周增加而下降[2]。uE3作為雌三醇常見狀態(tài)之一，在胎兒宮內(nèi)發(fā)育過程中有較好的調(diào)節(jié)作用。其合成途徑主要為胎盤及胎兒腎上腺、肝臟，而 uE3 減少時，則可證明前體硫酸脫氫表雄酮合成減少，是判定胎兒腎上腺皮質(zhì)發(fā)育不良及其他疾病的重要指標(biāo)之一[3]。1988年WALD等在中孕期應(yīng)用AFP、HCG、uE3等生化指標(biāo)進(jìn)行聯(lián)合篩查，在5%假陽性率水平，可將DS、ES等染色體異常疾病檢出率提高到60%以上[4]。目前我國大部分地區(qū)通過檢測中孕期孕婦AFP、HCG、uE3水平篩查DS、ES和NTD。DS的AFP水平降低，HCG水平升高，中位數(shù)達(dá)到健康對照組的兩倍，uE3風(fēng)險降低25%～30%；ES的AFP、HCG、uE3水平均下降，中位值分別為0.6、0.5、0.3MOM；NTD僅AFP水平升高，與HCG、uE3水平均無關(guān)[5]。然而，正確判斷篩查風(fēng)險點(diǎn)就必須了解AFP、HCG、uE3變化規(guī)律和正常參考區(qū)間范圍，將篩查對象檢測值和相同孕周正常中位數(shù)作為偏離正常程度的判斷指標(biāo)是關(guān)鍵。這些指標(biāo)會隨孕周而變化，如本研究所示AFP、uE3值從孕14周到孕21周逐步上升，而HCG值從孕14周到孕21周逐步降低。此外，相同孕周孕中期孕婦血清中AFP、HCG、uE3的中位數(shù)可因地域、人種甚至血樣采集、保存運(yùn)送條件、檢測系統(tǒng)的不同而有差異,因此建立適合本地區(qū)孕婦血清標(biāo)志物水平的中位數(shù)數(shù)據(jù)是有效、準(zhǔn)確進(jìn)行產(chǎn)前篩查的基本依據(jù)[6]。本研究初步建立了本地區(qū)孕中期不同孕周指標(biāo)中位數(shù)及參考區(qū)間，為更好進(jìn)行產(chǎn)前篩查，減少DS、ES和NTD的漏診、誤診提供了血清學(xué)指標(biāo)依據(jù)。

3.2篩查年齡、體質(zhì)量、孕周的影響 本研究顯示不同年齡組孕婦DS、ES篩查高風(fēng)險率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而NTD篩查高風(fēng)險率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.12)。兩兩比較顯示，年齡>35歲組孕婦DS、ES篩查高風(fēng)險率高于其他年齡組(P<0.05)。提示年齡增長是DS、ES等染色體病高發(fā)的風(fēng)險因素，和文獻(xiàn)[7]報道一致。其可能原因：(1)與年齡相關(guān)的DNA損傷積累或內(nèi)聚蛋白降解，這些都是減數(shù)分裂期間同源染色體或姐妹染色單體適當(dāng)分離所必需的；(2)與年齡有關(guān)的激素變化或隨年齡增長細(xì)胞周期檢查點(diǎn)監(jiān)測錯誤的能力下降；(3)卵子老化，重組錯誤。而NTD篩查各年齡間無差異，推測可能與各年齡段妊娠婦女均普遍補(bǔ)充葉酸預(yù)防NTD有關(guān)系。

本研究顯示，不同體質(zhì)量組孕婦DS、ES篩查高風(fēng)險率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而不同體質(zhì)量組孕婦NTD篩查高風(fēng)險率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.62)，體質(zhì)量>65 kg組孕婦的DS、ES篩查高風(fēng)險率高于其他體質(zhì)量組(P<0.05)，分析原因考慮孕婦體質(zhì)量增加使得各項(xiàng)血清標(biāo)志物含量稀釋，如孕婦體質(zhì)量平均每增加20 kg，AFP水平下降17%，HCG水平下降 16%，uE3水平下降7%[8]，這些指標(biāo)變化增加了DS、ES篩查的陽性率。判斷NTD的重要指標(biāo)為AFP水平明顯升高。體質(zhì)量增加AFP水平反而下降，因此影響是反向的，不同體質(zhì)量組孕婦NTD篩查高風(fēng)險率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

本研究還顯示，不同孕周組孕婦DS、ES、NTD篩查高風(fēng)險率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),進(jìn)一步各組兩兩比較，DS篩查高風(fēng)險率在孕14、15周與其他孕周(16～21周)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，ES篩查高風(fēng)險率在孕14、15周與孕16～19周間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而NTD篩查高風(fēng)險率僅為孕15周和19周間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。分析原因考慮和不同孕周AFP、uE3、HCG水平變化有關(guān)。如HCG值在孕14、15周變化明顯高于其他孕周，側(cè)面說明聯(lián)合這3項(xiàng)指標(biāo)篩查，孕16～18周血清值較穩(wěn)定，和其他研究報道的唐氏綜合征篩查最佳時間為16～18+6周一致[9]。這可能原因包括(1)此時間段假陽性率低于其他孕周組，可降低漏篩風(fēng)險，減少羊膜腔穿刺、臍靜脈穿刺等有創(chuàng)傷性操作及相應(yīng)引起的孕婦及其家庭成員焦慮情緒；(2)此時間段為AFP聯(lián)合HCG檢測的最佳窗口期，唐氏綜合征篩查MOM值和正常孕婦值差異最大，檢出率高[10]。

綜上所述，分析唐氏綜合征篩查報告各指標(biāo)情況有助于建立本地區(qū)孕中期不同孕周指標(biāo)參考區(qū)間及中位數(shù)參考值，提高篩查效率。分析孕婦年齡、體質(zhì)量、孕周對篩查結(jié)果的影響可從國家層面宣傳并做好育齡婦女年齡和體質(zhì)量管理，選擇最佳篩查孕周期。