“醫(yī)、社、家三位一體” 服務(wù)模式在老年骨質(zhì)疏松患者健康管理中的應(yīng)用研究

李淑燕，賈 勤，戴雅琴，邵 婷，傅麗琴，應(yīng)奇峰，周志云，陳風(fēng)華

浙江省人民醫(yī)院(杭州醫(yī)學(xué)院附屬人民醫(yī)院)，浙江杭州 310014

中國(guó)是世界上老年人口絕對(duì)數(shù)較大的國(guó)家。據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2018年年底我國(guó)60歲以上人口約2.49億，占總?cè)丝诘?7.9%[1]。隨著人口老齡化日趨嚴(yán)峻，骨質(zhì)疏松癥作為我國(guó)重要的公共健康問(wèn)題受到極大關(guān)注。骨質(zhì)疏松癥是一種常見(jiàn)的、與增齡相關(guān)的全身性骨骼疾病，極易發(fā)生脆性骨質(zhì)，是老年患者致殘和致死的主要原因[2]。骨質(zhì)疏松癥的治療漫長(zhǎng)而持久，患者出院后由于缺乏專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)，加之老年患者自我管理能力較弱，常導(dǎo)致治療中斷，出現(xiàn)脆性骨折、失能等嚴(yán)重并發(fā)癥，影響患者生活質(zhì)量[3-4]。“醫(yī)、社、家三位一體”服務(wù)模式是一種將醫(yī)院、社區(qū)、家庭三方資源充分整合，共同為患者制定“個(gè)體化、專業(yè)化、整體化”的全程健康管理的新型服務(wù)模式[5]。本研究將“醫(yī)、社、家三位一體”服務(wù)模式應(yīng)用于老年骨質(zhì)疏松患者健康管理中，效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。選取2017年2月至2018年1月在浙江省人民醫(yī)院骨質(zhì)疏松專科門診就診治療后轉(zhuǎn)入分屬大小、規(guī)模相仿的兩個(gè)對(duì)口社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的老年骨質(zhì)疏松患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；年齡65～90歲；意識(shí)清晰，溝通無(wú)障礙；杭州市居民戶口。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重的軀體疾病，如嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能衰竭、惡性腫瘤等；既往有精神病史或嚴(yán)重認(rèn)知障礙；由于暴力、車禍等導(dǎo)致的骨折及病理性骨折。根據(jù)成組設(shè)計(jì)兩樣本均數(shù)比較的樣本量計(jì)算公式，以及預(yù)調(diào)查得到的按時(shí)復(fù)診指標(biāo)，設(shè)α=0.05，β=0.10，d=0.77，使用R統(tǒng)計(jì)軟件的pwr包計(jì)算得到每組樣本含量為36.4，再考慮10%的失訪率，計(jì)算得到需要納入的樣本量每組至少為40例。本研究共納入90例患者，根據(jù)所屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心分為對(duì)照組和觀察組各45例。對(duì)照組：男15例，女30例；年齡65～89歲，平均(74.23±8.19)歲；小學(xué)15例，初中及高中23例，大專及以上7例；家庭人均月收入≤4 000元18例，>4 000元27例；病程3.0～15.0年，平均(7.84±2.32)年；骨質(zhì)疏松導(dǎo)致髖部骨折15例，脛骨及踝部骨折10例，肱骨骨折6例，橈骨骨折3例，胸腰段骨折2例，未發(fā)生骨折9例。觀察組：男12例，女33例；年齡66～90歲，平均(76.18±9.36)歲；小學(xué)12例，初中至高中28例，大專及以上5例；家庭人均月收入≤4 000元15例，>4 000元30例；病程2.5～14.0年，平均(7.45±2.51)年；骨質(zhì)疏松導(dǎo)致髖部骨折16例，脛骨及踝部骨折12例，肱骨骨折5例，橈骨骨折2例，胸腰段骨折3例，未發(fā)生骨折7例。兩組患者的一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1對(duì)照組

給予常規(guī)社區(qū)服務(wù)模式健康管理，社區(qū)護(hù)士接收從上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的患者，協(xié)助醫(yī)生建立患者健康檔案。每月電話隨訪1次，了解患者目前的病情、用藥情況、心理狀態(tài)、飲食和運(yùn)動(dòng)情況及自我管理行為，匯總信息后由社區(qū)醫(yī)生對(duì)存在的問(wèn)題通過(guò)電話進(jìn)行分析、解答和反饋，對(duì)需要調(diào)整治療方案的患者，及時(shí)告知來(lái)診復(fù)查。此外，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組織定期或不定期的健康講座，對(duì)患者進(jìn)行骨質(zhì)疏松相關(guān)知識(shí)的教育。社區(qū)護(hù)士督促并提醒患者每年健康體檢1次。干預(yù)周期6個(gè)月。

1.2.2觀察組

實(shí)施“醫(yī)、社、家三位一體”服務(wù)模式健康管理，干預(yù)周期6個(gè)月。成立骨質(zhì)疏松“醫(yī)、社、家三位一體”服務(wù)團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)分為3個(gè)組。醫(yī)院健康教育組：由主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、骨科責(zé)任護(hù)士、康復(fù)專科護(hù)士各1人組成，負(fù)責(zé)為社區(qū)隨訪組提供專業(yè)技術(shù)指導(dǎo)和咨詢。社區(qū)隨訪組：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心選取全科醫(yī)生1人、護(hù)士2人，負(fù)責(zé)患者動(dòng)態(tài)健康管理與隨訪。家庭照護(hù)組：每例患者選取家屬或長(zhǎng)期照護(hù)者1人，主要負(fù)責(zé)指導(dǎo)、協(xié)助患者進(jìn)行居家自我管理，并與社區(qū)隨訪組成員保持互動(dòng)，及時(shí)反饋患者的信息，并與醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共同為患者制定個(gè)體化健康診治方案。同時(shí)，醫(yī)院健康教育組與社區(qū)隨訪組建立骨質(zhì)疏松釘釘網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，醫(yī)院健康教育組、社區(qū)隨訪組及家庭照護(hù)組建立微信群，借助信息化網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，全面開(kāi)展健康管理工作。患者與所屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽訂《醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化服務(wù)協(xié)議書》，憑身份證在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心登記建檔，簽約后的患者可領(lǐng)取一份健康福袋，內(nèi)有《骨質(zhì)疏松癥健康指導(dǎo)手冊(cè)》1本、限鹽勺1只、防滑鞋 1雙、免費(fèi)體檢卡1張。并給予“醫(yī)、社、家三位一體”服務(wù)。

1.2.2.1 醫(yī)院層面服務(wù)

醫(yī)院健康教育組負(fù)責(zé)向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心推薦醫(yī)院骨科專家擔(dān)任社區(qū)骨質(zhì)疏松醫(yī)療顧問(wèn)，患者有疑難問(wèn)題可通過(guò)網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程會(huì)診；每周固定一天通過(guò)微信群與社區(qū)隨訪組、家庭照護(hù)組溝通互動(dòng)、答疑解惑，每次1 h；每月1次對(duì)社區(qū)隨訪組進(jìn)行專題講座和培訓(xùn)，幫助其解決疑難問(wèn)題，提供專業(yè)的技術(shù)支持和保障，每次1 h；每周在各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心抽取2例患者進(jìn)行隨訪，查看干預(yù)措施的實(shí)施質(zhì)量，將發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)反饋給社區(qū)隨訪組并提供整改方案。制定雙向轉(zhuǎn)診制度及服務(wù)流程，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心按照自愿轉(zhuǎn)診原則將病情發(fā)生變化的患者轉(zhuǎn)至醫(yī)院骨科或急診室，轉(zhuǎn)診患者持“雙向轉(zhuǎn)診單”就診，待患者病情穩(wěn)定后，及時(shí)將患者轉(zhuǎn)回至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心后行繼續(xù)康復(fù)治療；通過(guò)釘釘平臺(tái)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共享患者在醫(yī)院就診的相關(guān)診療經(jīng)過(guò)及病歷資料，并記入患者健康檔案。

1.2.2.2 社區(qū)層面服務(wù)

社區(qū)隨訪組護(hù)士每周電話隨訪1次，每次10 min，上門隨訪第1個(gè)月每2周1次，之后每個(gè)月1次，為患者和家庭照護(hù)者提供健康咨詢和指導(dǎo)，并將隨訪資料匯總、上報(bào)，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心將復(fù)診數(shù)據(jù)納入“醫(yī)院-社區(qū)”釘釘網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的電子檔案中；每月醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心協(xié)同組織患者及家庭照護(hù)者進(jìn)行1次健康知識(shí)講座，內(nèi)容包括骨質(zhì)疏松癥及并發(fā)癥的防治、居家護(hù)理措施等，提高患者及家庭照護(hù)者的知識(shí)水平；邀請(qǐng)醫(yī)院層面的相關(guān)專家下基層義診，3個(gè)月1次；如遇疑難問(wèn)題及時(shí)咨詢上級(jí)醫(yī)院，共同制定解決方案，并及時(shí)雙向反饋；對(duì)于病情變化需轉(zhuǎn)診治療的患者，及時(shí)聯(lián)系醫(yī)院，優(yōu)先安排就診；每周通過(guò)微信群定時(shí)推送疾病相關(guān)的前沿知識(shí)，并提醒患者按時(shí)復(fù)診，對(duì)按時(shí)復(fù)診者提供1項(xiàng)免費(fèi)體檢福利。

1.2.2.3 家庭層面管理

家庭照顧者每日督促患者按時(shí)服藥、按營(yíng)養(yǎng)餐規(guī)律進(jìn)食，限鹽、戒煙、戒飲料、戒咖啡，保證充足的陽(yáng)光照射，堅(jiān)持適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉，注意預(yù)防跌倒；如遇到疑問(wèn)或解決不了的問(wèn)題，通過(guò)微信咨詢社區(qū)隨訪組，相應(yīng)人員給予答疑解惑，并及時(shí)記錄在冊(cè)；積極參加社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組織的培訓(xùn)，學(xué)習(xí)骨質(zhì)疏松癥相關(guān)知識(shí)，提升自己的照護(hù)能力。

“宣講有高度也有溫度，讓我們心潮澎湃。”一場(chǎng)場(chǎng)娓娓道來(lái)、切中肯綮的宣講，猶如一場(chǎng)場(chǎng)“及時(shí)雨”，在墾區(qū)的干部群眾中引起強(qiáng)烈共鳴，引發(fā)深度聚焦。通過(guò)宣講，廣大干部職工的思想在交融，共識(shí)在凝聚，力量在傳遞，對(duì)總書記重要講話精神的把握更全面，理解更深刻，對(duì)推進(jìn)農(nóng)墾改革的信心更堅(jiān)定，思路更清晰，方向更明確。

1.3 觀察指標(biāo)與效果評(píng)價(jià)

1.3.1治療依從性

由社區(qū)護(hù)士在干預(yù)后6個(gè)月采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查表調(diào)查兩組患者的治療依從性。該調(diào)查表內(nèi)容包括遵醫(yī)服藥、合理飲食、運(yùn)動(dòng)鍛煉、糾正不良行為、按時(shí)復(fù)診共5個(gè)條目，每個(gè)條目采用4級(jí)評(píng)分法，0～3分分別表示“未做到”至“完全做到”，以單個(gè)條目評(píng)分為0分表示患者對(duì)治療不依從，其余表示對(duì)治療依從。

1.3.2自我效能感

由社區(qū)護(hù)士于干預(yù)前和干預(yù)后6個(gè)月采用骨質(zhì)疏松癥自我效能量表[6]評(píng)價(jià)兩組患者的自我效能感，該量表包括鍛煉自我效能(6個(gè)條目)和食鈣自我效能(6個(gè)條目)2個(gè)分量表，采用11點(diǎn)計(jì)分法，每個(gè)條目分?jǐn)?shù)從0分(完全沒(méi)有信心)至10分(完全有信心)依次遞增，每個(gè)條目得分乘以10為該條目最后得分，總量表和各分量表分別為各自所屬條目得分相加再除以條目數(shù)，總分范圍為0～100分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明患者自我效能感越強(qiáng)。該量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.94。

1.3.3生存質(zhì)量

由社區(qū)護(hù)士于干預(yù)前和干預(yù)后6個(gè)月采用中文版世界衛(wèi)生組織生命質(zhì)量測(cè)定量表簡(jiǎn)表(World Health Organization Quality of Life，WHOQOL-BREF)[7]評(píng)價(jià)兩組患者的生存質(zhì)量情況。該量表除2個(gè)獨(dú)立分析的條目“總的健康狀況和“生存質(zhì)量”外還包括4個(gè)維度，分別為生理功能(7個(gè)條目)、心理功能(6個(gè)條目)、環(huán)境適應(yīng)能力(8個(gè)條目)、社會(huì)功能(3個(gè)條目)，共26個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，1～5分分別表示“完全影響”至“不受影響”，總分26～130分，分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越高，量表各維度Cronbach’sα系數(shù)在0.68～0.82。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組治療依從性比較

干預(yù)后觀察組遵醫(yī)服藥、合理飲食、運(yùn)動(dòng)鍛煉、糾正不良行為、按時(shí)復(fù)診的依從率均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組治療依從性比較 例(%)

2.2 兩組自我效能感比較

干預(yù)后觀察組自我效能量表總分及分量表得分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組自我效能感評(píng)分比較

2.3 兩組生存質(zhì)量比較

干預(yù)后WHOQOL-BREF總分及各維度得分均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組WHOQOL-BREF評(píng)分比較

3 討論

3.1 “醫(yī)、社、家三位一體”服務(wù)模式健康管理可提高老年骨質(zhì)疏松患者的治療依從性

老年骨質(zhì)疏松患者的治療周期較長(zhǎng)，長(zhǎng)期的藥物、飲食、運(yùn)動(dòng)等都需要持續(xù)的監(jiān)測(cè)和專業(yè)團(tuán)體的管理。由于患者及其照護(hù)者缺乏居家的醫(yī)療保健知識(shí)，加上老年人自我護(hù)理能力較弱，導(dǎo)致治療依從性低下。研究顯示，骨質(zhì)疏松癥的防治需要上級(jí)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、家庭的共同參與，專業(yè)團(tuán)隊(duì)的及時(shí)干預(yù)能提高患者依從性[8]。本研究給予觀察組“醫(yī)、社、家三位一體”服務(wù)模式干預(yù)，通過(guò)微信群加強(qiáng)醫(yī)院與社區(qū)、患者家庭的信息互動(dòng)和交流，使患者獲得專業(yè)優(yōu)質(zhì)的居家診療和延續(xù)護(hù)理服務(wù)。社區(qū)隨訪組提醒患者按時(shí)復(fù)診，監(jiān)督和指導(dǎo)家庭照護(hù)者對(duì)患者的照護(hù)行為。同時(shí)通過(guò)電話隨訪、微信群信息及時(shí)答疑解惑，通過(guò)上門隨訪提供面對(duì)面的健康咨詢、康復(fù)技術(shù)等服務(wù)，可及時(shí)糾正患者和照護(hù)者不合理的護(hù)理行為。醫(yī)院健康教育組與社區(qū)隨訪組通過(guò)線上線下提供疾病治療和保健的相關(guān)知識(shí)，家庭照護(hù)者通過(guò)講座、微信群學(xué)習(xí)和掌握骨質(zhì)疏松健康管理知識(shí)，更專業(yè)地幫助患者建立良好的家庭養(yǎng)療習(xí)慣，從而提高治療依從性。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療依從性高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.2 基于“醫(yī)、社、家三位一體”服務(wù)模式健康管理可提高老年骨質(zhì)疏松患者的自我效能感

老年骨質(zhì)疏松患者普遍缺乏對(duì)疾病的正確認(rèn)識(shí)，隨著出院時(shí)間延長(zhǎng)，患者自我約束松懈，防治行為欠佳，居家康復(fù)效果不理想，導(dǎo)致自我效能感低下。知識(shí)是信念產(chǎn)生的基礎(chǔ)和動(dòng)因，研究顯示，骨質(zhì)疏松患者疾病相關(guān)知識(shí)水平越高，主觀能動(dòng)性越強(qiáng)，自我效能水平也越高[9]。本研究給予觀察組“醫(yī)、社、家三位一體”服務(wù)模式干預(yù)，醫(yī)院健康教育組和社區(qū)隨訪組通過(guò)講座、微信群等對(duì)患者和家庭照護(hù)者進(jìn)行多方面培訓(xùn)，使其掌握疾病相關(guān)知識(shí)和居家護(hù)理技能，并依據(jù)信息化平臺(tái)，保持三者交流暢通，及時(shí)對(duì)家庭照護(hù)者提供專業(yè)的技術(shù)指導(dǎo)。同時(shí)，“雙向轉(zhuǎn)診”制度保證了患者在病情出現(xiàn)變化時(shí)，能夠及時(shí)、有效地得到治療，緩解因疾病而產(chǎn)生的不適感，提高患者對(duì)疾病治療的信心。此外，家庭照護(hù)者能參與管理疾病，動(dòng)態(tài)監(jiān)督和管理患者的健康行為和遵醫(yī)行為，促進(jìn)患者獲得最佳的康復(fù)效果。提示三方協(xié)同護(hù)理可更好地幫助骨質(zhì)疏松患者提高健康信念，維持良好的健康行為，增強(qiáng)防治疾病的信心，從而提高其自我效能。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者自我效能感總分及鍛煉自我效能、食鈣自我效能得分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.3 “醫(yī)、社、家三位一體”服務(wù)模式健康管理可改善老年骨質(zhì)疏松患者的生存質(zhì)量

老年骨質(zhì)疏松患者因治療周期長(zhǎng)、并發(fā)癥多，需承受較重的心理負(fù)擔(dān)，常出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒，影響睡眠質(zhì)量，降低生活質(zhì)量[9]。運(yùn)用“醫(yī)、社、家三位一體”服務(wù)模式團(tuán)隊(duì)成員聯(lián)合干預(yù)，以社區(qū)為紐帶，有效結(jié)合醫(yī)院和家庭照護(hù)的優(yōu)勢(shì)，上下聯(lián)動(dòng)、資源整合，確保患者獲得規(guī)范專業(yè)的連續(xù)性醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)，家庭照顧者動(dòng)態(tài)關(guān)注患者的健康，使老年患者充分感受到親情的關(guān)愛(ài)，并調(diào)動(dòng)患者主觀能動(dòng)性，建立良好的生活習(xí)慣，從而延緩病情進(jìn)展、預(yù)防并發(fā)癥及提高患者自我護(hù)理能力[10]，減輕負(fù)性情緒，進(jìn)而提高生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，觀察組WHOQOL-BREF總分及各維度得分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.4 本研究的局限性

本研究納入的樣本量較少，研究時(shí)間僅6個(gè)月，該模式的長(zhǎng)期效果有待進(jìn)一步驗(yàn)證。在今后的研究中將擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)研究時(shí)間，并借助互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)進(jìn)行慢病一體化管理，探索更有利于老年骨質(zhì)疏松患者的護(hù)理服務(wù)模式。