完全性前置胎盤伴妊娠合并乳腺癌化療1例的圍生期護理

陸淑萍，濮玉群，金 穎

浙江大學醫學院附屬婦產科醫院，浙江杭州 310006

妊娠合并乳腺癌(pregnancy assisted breast cancer，PABC)是指在妊娠期及產后12個月內診斷為乳腺癌，妊娠期乳腺癌的發生率約占妊娠總次數的0.030%～0.033%，常表現為無痛性腫塊或局限性增厚，偶爾也有乳頭溢液[1]。妊娠期乳房增大明顯，乳腺的密度及結節也會相應地增加，因此腫塊不易早期發現。妊娠合并惡性腫瘤的黃金診斷法則是，處理惡性腫瘤不應因是否妊娠而差別對待。在診治過程中需首先考慮惡性腫瘤的預后和疾病的長期生存率，以及化療藥物對胎兒近期和遠期的影響[2]。完全性前置胎盤是妊娠晚期嚴重的并發癥之一，也是妊娠晚期陰道流血最常見的原因，若處理不當可危及母嬰生命。2017年9月浙江大學醫學院附屬婦產科醫院產科收治1例妊娠合并乳腺癌行化療3次后發現完全性前置胎盤伴出血患者，經治療和護理后，患者妊娠結局滿意。現將圍生期護理報道如下。

1 病例簡介

患者，女，45歲，因停經34周，反復陰道流血6 d于2017年9月26日收入浙江大學醫學院附屬婦產科醫院產科。患者于2017年7月24日(孕26周)發現左乳腫塊，且自覺腫塊明顯增大，于浙江大學醫學院附屬婦產科醫院乳腺外科就診，查體發現左乳房全乳腫脹伴腫塊，質硬，界不清晰，不可活動，酒窩征陰性，橘皮征陽性，左腋下可觸及一大小2 cm×1 cm的腫大淋巴結，行左乳腫塊空芯針穿刺術，病理報告提示左乳浸潤性癌，診斷為左乳癌。經綜合評估后植入輸液港系統，分別于8月9日、8月31日、9月23日使用EC方案(表柔比星150 mg+環磷酰胺0.9 g)化療3次。9月20日患者無明顯誘因下出現陰道少量流血，9月23日陰道流血逐漸增多。9月24日患者出現骨髓抑制Ⅰ級，白細胞計數3.3×109/L，血紅蛋白95.0 g/L，血小板計數96.0×109/L，使用重組人粒細胞刺激因子注射液150 μg皮下注射預防骨髓抑制。9月26日陰道流血同月經量，色鮮紅，遂轉產科就診。入科診斷：完全性前置胎盤伴出血，妊娠合并瘢痕子宮，左乳癌，孕2產1，孕34周，胎位ROA。入科時患者意識清楚，胃納差，惡心嘔吐明顯，體溫37.1℃，脈搏95次/min，呼吸20次/min，血壓102/66 mmHg；胎心145次/min，偶有宮縮，陰道流血同月經量，予硫酸鎂抑制宮縮，地塞米松促胎肺成熟治療；白細胞計數16.7×109/L，血紅蛋白98.0 g/L，血小板計數114.0×109/L，予琥珀酸亞鐵口服液補鐵，頭孢呋辛鈉抗感染；谷丙轉氨酶92 U/L,谷草轉氨酶78 U/L，存在肝功能異常，予還原型谷胱甘肽1.2 g，復方甘草酸苷注射液60 ml靜脈滴注護肝治療；因惡心、嘔吐、胃納差，予托烷司瓊及奧美拉唑護胃止吐治療。9月28日陰道流血少于月經量，無腹痛，胎心胎動正常，惡心嘔吐緩解。9月29日完善術前準備后在硬膜外麻醉下行剖宮產術，手術順利，術中出血500 ml，胎盤人工剝離，無胎盤植入，術后留置導尿24 h。新生兒Apgar評分產后1 min 10分，產后5 min 10分，體質量2 250 g。因早產兒低體質量，且母體孕期使用化療藥物，故屬于高危新生兒，轉新生兒科監護觀察；患者在產褥期需繼續定期接受化療，患者留產科病房觀察。術后患者病情平穩，陰道流血少于月經量，子宮質硬，宮底平臍，生命體征正常。9月30日復查白細胞計數18.6×109/L，血紅蛋白83.0 g/L，血小板計數112.0×109/L，予縮宮素收縮子宮，頭孢呋辛鈉抗感染，琥珀酸亞鐵口服液補鐵，葡萄糖氯化鈉注射液、林格氏液治療。新生兒于10月3日轉回母嬰同室病房，患者產后恢復良好，于10月4日出院。2018年2月8日患者行左乳癌改良根治術，術后予赫賽汀350 mg靶向治療12次，每3個月復查1次。2019年10月3日電話隨訪，乳腺癌未復發，患者精神體力較好，能進行日常家務勞動;幼兒體格檢查達標，生長發育良好。

2 護理

2.1 心理護理

患者在孕26周時被診斷為乳腺癌，為保障生命安全，不得不在孕期接受3次化療，患者不僅要承受化療帶來的痛苦折磨，還承受著化療可能對胎兒產生不可預測負面影響的風險。3次化療剛結束患者又發生無誘因下陰道流血，被診斷為前置胎盤，連續性的打擊讓患者情緒低落，少言寡語，交流中流露出無奈與無助。患者入產科當天立即請心理醫生會診，評估發現患者存在重度焦慮和中度抑郁。醫護人員對患者進行疾病知識宣教，使其了解在孕中晚期化療并不會增加胎兒畸形的風險[3]，還可降低孕產婦病死率[4]，并介紹既往成功病例，幫助其建立治療信心。囑家屬多陪伴患者，配偶的理解和鼓勵能使患者更好地參與治療。指導患者通過聽音樂、深呼吸、坐禪等放松訓練，鎮定情緒，消除疲勞。護士每日下午3：00播放新生兒撫觸、沐浴視頻，讓患者感受愛與希望。入科第4天患者負性情緒緩解，可配合手術和治療。

2.2 產前監測及宣教

產前監護能反映宮縮、胎心及胎兒宮內耐受情況，故產前監測至關重要[5]。患者反復陰道流血6 d，指導患者絕對臥床，取左側臥位，每4 h監測生命體征、聽胎心，密切關注宮縮情況，每日胎心電子監護1次，持續15 min，每小時觀察陰道流血量、顏色。教會患者自數胎動和自我監測宮縮，若胎動突然增多或1 h內胎動小于3次，或自覺有腰酸、腹脹、腹痛、下腹部墜脹感,立即呼叫醫護人員，一旦宮縮頻繁、陰道流血量多，立即報告醫生，做好終止妊娠準備，通知手術室做好急診剖宮產手術準備。告知患者避免刺激乳房、腹部，以免誘發宮縮。患者妊娠合并瘢痕子宮，胎盤位置異常，為完全性前置胎盤，若患者宮縮頻繁，胎兒下降困難，此時強烈的子宮收縮使子宮下段越來越薄，就會發生先兆子宮破裂，進一步發展成子宮破裂。做好先兆子宮破裂的早期識別，觀察患者有無持續性的下腹痛或子宮下段壓痛、胎心監護異常、子宮病理性縮復環、血尿。本例患者未出現先兆子宮破裂征象。通過產前宣教、監測及治療，入科第3天患者陰道流血少于月經量，偶有宮縮，胎心及胎動均正常，擇期剖宮產。

2.3 警惕前置胎盤大出血

前置胎盤是妊娠期的嚴重并發癥，是妊娠晚期出血的重要原因。妊娠晚期由于子宮下段逐漸伸展，牽拉宮頸內口，宮頸管縮短，宮頸內口擴張，附著于子宮下段及宮頸內口的胎盤前置部分不能相應伸展而與其附著處分離，血竇破裂出血。由于子宮下段不斷伸展，前置胎盤出血反復發生[6]。胎盤附著處血運豐富、子宮頸組織脆弱，易發生撕裂等情況，故前置胎盤易導致大出血，常在短期內大量失血而嚴重危及產婦生命。因此，做好前置胎盤患者大出血的早期識別和處理尤為重要。入科后保持輸液港通暢，并立即開放另一路靜脈通路，以備突發大出血時可迅速用藥、輸血、搶救。做好突發大出血時患者轉運的線路規劃及應急預案。入科時患者陰道流血同月經量，予硫酸鎂靜脈滴注3 d后，陰道流血少于月經量，產前未發生大出血。

2.4 預防宮腔感染

本例患者9月26日白細胞計數16.7×109/L，血紅蛋白98.0 g/L，血小板計數114.0×109/L，9月30日復查白細胞計數18.6×109/L，血紅蛋白83.0 g/L，血小板計數112.0×109/L，存在持續貧血，且患者反復陰道流血，增加了宮腔感染風險。嚴格執行無菌操作，防止醫源性感染。對患者實施保護性隔離，每日病房空氣消毒1 h，保持床單位及患者體表清潔，限制陪護人數，陪護家屬進入病房前更換干凈的衣褲、鞋，并佩戴口罩。每日2次會陰護理，指導勤換護理墊。遵醫囑使用抗生素，入科第1天至第6天予頭孢呋辛鈉1.5 g抗感染治療，每天2次。每日測體溫3次，注意觀察有無子宮壓痛，關注血液檢驗結果。住院期間患者最高體溫37.3℃，未發生宮腔感染。

2.5 預防化療后不良反應

患者使用EC方案化療3次，該化療方案可能會產生心臟毒性、肝腎毒性、胃腸道反應。患者孕34周時心排出量達高峰，心臟血容量增加，心率加快，是心臟衰竭的易發時期。評估患者心、肝、腎功能，密切觀察有無心律失常或心臟衰竭的早期征象。患者化療后出現惡心嘔吐、食欲減退，入科第1天谷丙轉氨酶92 U/L，谷草轉氨酶78 U/L,予還原型谷胱甘肽1.2 g，復方甘草酸昔注射液60 mg靜滴護肝，每日1次；托烷司瓊5 mg、注射用奧美拉唑鈉40 mg護胃止吐，每日1次。鼓勵患者多飲水，以稀釋藥液在膀胱內的濃度，減少膀胱刺激，促進環磷酰胺的代謝產物排出。每次嘔吐后予口腔護理，同時觀察有無口腔潰瘍，并給予清淡、易消化且較柔軟的食物，鼓勵少食多餐，飲食多樣化。入科第3天患者惡心嘔吐明顯緩解，肝腎功能均正常，產前未發生心臟衰竭、肝腎功能衰竭，并繼續評估患者腎功能，觀察尿量、尿色、水腫等情況。

2.6 剖宮產術后觀察與護理

胎兒娩出后產婦的子宮下段肌肉組織菲薄，收縮力較差，附著于此處的胎盤不易完全剝離，且開放的血竇不易關閉，故常發生產后出血。且孕期化療后，組織水腫，脆性大，易出血[7]，進一步增加了產后出血的風險。因此，產后密切監測生命體征、凝血功能，觀察子宮質地、宮底高度、陰道流血量及性狀、腹部切口滲血滲液情況，若患者出現心率加快、血壓下降、皮膚濕冷等癥狀，立即報告醫生,并快速補液擴容配合搶救，警惕腹腔內出血的發生。發熱、疼痛、異常惡露為產褥感染的三大主要癥狀，少數產婦可能因為疲勞、脫水而發生早期發熱，但產后2～3 d即可緩解，若仍有持續性發熱，甚至突發高熱，考慮感染可能。鼓勵患者多飲水，會陰消毒每日2次，術后測體溫每日3次。患者住院期間最高體溫37.3℃，產后第2天查白細胞計數18.6×109/L，中性粒細胞53.6%，超敏C反應蛋白2.9 mg/L，產后第5天復查白細胞計數11.4×109/L，中性粒細胞60.3%，超敏C反應蛋白1.2 mg/L，患者術后無腹痛及子宮壓痛，血性惡露無異味。此外，術后6 h指導產婦翻身活動，盡早下床活動，正確穿戴彈力襪，每日3次踝泵運動，每次20組，并觀察雙下肢皮膚溫度和顏色、足背動脈搏動情況，有無水腫及感覺障礙等，預防深靜脈血栓形成。住院期間本例患者未發生產后大出血、產褥期感染、深靜脈血栓。

2.7 產后喂養

所有化療藥物可通過血乳屏障進入乳汁中，化療藥物從乳汁中排泄，可能對嬰兒有潛在毒性。產褥期接受化療的患者原則上應盡量避免母乳喂養[8]。本例患者在產褥期繼續定期接受化療，故產后予回奶，新生兒人工喂養。產后第1天患者無漲奶，遵醫囑予口服維生素B6預防性回奶。產后第5天患者漲奶明顯，加用芒硝外敷乳房回奶，產后第6天漲奶緩解。新生兒為高危兒，出生后立即轉新生兒科進行系統監測、全面檢查，并進行長期隨訪，監測結果未見明顯異常，5 d后母嬰同室。指導患者及家屬掌握新生兒人工喂養的方法，傳授新生兒護理相關知識，幫患者盡快適應母親角色。住院期間患者及家屬掌握新生兒人工喂養的方法，新生兒喂養好，無吐奶，大小便正常，體質量從出生時2 250 g增加至出院時2 480 g。

2.8 延續護理

患者出院時一般情況好，胃納好，無漲奶，子宮質硬，宮底臍下3指，少量血性惡露，體溫36.6℃。指導患者按乳腺外科醫生要求繼續行第4次化療，產后42 d前往產后門診復查，早產兒于新生兒科門診長期隨訪。指導患者產后42 d內避免進食人參、桂圓等活血食物，避免性生活，保持會陰清潔，適當活動，若出現產后高熱、惡露淋漓不盡，及時就診。護士定期電話隨訪，了解患者出院后的狀況和新生兒的喂養狀況，解答患者提出的問題，指導正確的生活方式和喂養指導，并提醒復查時間。出院后患者繼續使用EC方案新輔助化療1次，再予PH(安素泰125 mg+赫賽汀110 mg)方案化療12次，剖宮產術后4個月行左乳癌改良根治術，術后予赫賽汀350 mg靶向治療12次，每3個月復查1次，剖宮產術后2年電話隨訪，乳腺癌未復發，精神體力較好，能進行日常家務勞動。幼兒體格檢查達標，生長發育良好。

3 小結

完全性前置胎盤伴妊娠合并乳腺癌患者化療后因白細胞、血紅蛋白和血小板降低，免疫力下降，可能會增加完全性前置胎盤大出血、宮腔感染和產后大出血的風險，同時化療藥物具有肝腎毒性及心臟毒性，會影響患者的心、肝、腎、胃腸功能，引起早產，產后乳汁對嬰兒也有潛在毒性。因此，做好心理護理、產前監測及宣教，警惕前置胎盤大出血，預防宮腔感染、化療后不良反應，剖宮產術后警惕產后大出血，預防產褥期感染、深靜脈血栓形成，給予產后喂養指導，出院后做好延續護理，是促進母嬰康復的重要因素。