不同保溫措施對肩關節鏡術中核心體溫的影響研究

石玉葉，張菊英，薛 濤，張麗莎

湖州市第一人民醫院，浙江湖州 313000

肩關節鏡手術是一種用于治療肩袖損傷、肩關節盂唇損傷、肩峰撞擊癥等肩關節疾病的微創手術方式，其優勢在于創傷小，術野清晰，患者恢復時間快，住院時間短，目前在我國廣泛開展。手術中需要全身麻醉，但全身麻醉會干擾人體的體溫調節，加之術中采用大量的液體灌洗造成了熱量流失，導致患者術后易發生低體溫[1]。美國圍麻醉期護士協會將身體核心溫度低于36.0℃定義為低體溫，會導致患者術后發生出血、感染等并發癥，降低藥物的生物作用，增加失血量和輸液量，對患者心理和生理產生不良影響，不利于術后康復[2]。目前臨床主要是使用加溫灌洗液或充氣加溫毯進行術中保暖，但發現這些方法對于控制術后體溫的效果存在著爭議。有學者認為溫水灌洗液不能降低關節鏡手術后核心體溫降低的發生率，同時灌洗液體的溫度并不是影響術后體溫的關鍵因素，手術時間、液體灌洗量、手術室環境溫度等因素對術后體溫的影響更為重要[3]。而另有研究顯示，充氣加溫毯由于其覆蓋范圍受手術體位、消毒范圍的限制，對患者核心體溫的維持效果有限[4]。本研究旨在比較加溫灌洗液和充氣加溫毯兩種方法對肩袖損傷患者肩關節鏡下肩袖修補術術中核心體溫的影響，為預防肩關節鏡術中患者低體溫提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究通過醫院倫理委員會審批，所有患者均簽署知情同意書。選取2018年9月至2019年9月湖州市第一人民醫院骨科行肩關節鏡下肩袖修補術的患者38例為研究對象。納入標準：肩袖損傷，接受全身麻醉，肩關節鏡術中采取側臥位，無重要臟器功能障礙及系統性疾病。排除標準：巨大不可修復肩袖損傷者，全身麻醉合并臂叢神經組織麻醉者，術前基礎體溫超過37.5℃者。根據隨機數字表分成A組和B組各19例。兩組患者性別、年齡、BMI、術前基礎體溫等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 干預方法

全部患者均行關節鏡下肩袖修補術，采用靜脈吸入復合全身麻醉，手術由同一位高年資的運動醫學醫生完成。將手術室室溫調節為22℃，患者入手術室后予棉被保暖。所有患者術中所用的灌洗液均為3 L袋裝等滲鹽水，不加入其他藥物。A組使用加溫灌洗液保溫，術前在恒溫水箱中將灌洗液加熱至37.0℃并保持該溫度，手術開始后行常規關節鏡術野灌洗，持續經鏡鞘進行術野灌洗。B組使用充氣加溫毯保溫，手術開始前10 min將充氣加溫毯覆蓋于患者胸部、腰腹部及下肢，手術開始前將充氣加溫毯的加溫儀設定溫度為38℃，預熱10 min，然后在充氣加溫毯表面覆蓋無菌鋪巾，手術開始后將加溫儀溫度上調至40.0℃，持續至手術結束。

1.3 觀察指標

1.3.1術中體溫

由巡回護士于手術開始起記錄兩組患者手術持續時間、術中液體灌洗量，并采用一次性經鼻體溫傳感器監測患者手術開始后的核心體溫，每15 min監測1次，直至手術結束，記錄患者術中低體溫發生情況，<36.0℃為低體溫[2]。

1.3.2術后情況

由巡回護士和復蘇室護士于手術復蘇期間統計兩組患者術后發生寒戰情況，采用Wrench分級[5]：無寒戰為0級；無肌顫，外周青紫、豎毛、外周血管收縮為1級；只有一組肌群肌顫為2級；兩組及以上肌群肌顫為3級；全身抖動為4級。1～4級均表示發生寒戰。術后第1天采用視覺模擬量表(Visual Analogue Scale，VAS)[6]評價術側肩關節疼痛情況，VAS用一條0～10分的線段表示，分數越大表示越疼痛，患者根據自身疼痛程度選擇相應的分數。

1.4 統計學方法

應用SPSS 21.0軟件進行數據分析，計量資料采用均數±標準差表示，兩組比較采用獨立樣本t檢驗和Mann-WhitneyU檢驗，多個時間節點的比較采用重復測量方差分析，計數資料采用頻數、百分比表示，兩組比較采用x2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中體溫情況比較

A組有10例患者出現術中低體溫，發生率52.6%，B組有5例患者出現術中低體溫，發生率26.3%。兩組差異比較，x2=2.754，P=0.097。兩組患者術中不同時間點的體溫比較使用重復測量方差分析，結果顯示，兩組隨著手術時間的延長，體溫均逐漸下降，但B組下降幅度較A組緩和，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術中不同時間節點體溫比較 ℃

2.2 兩組圍術期臨床數據比較

兩組手術時間、術中液體灌洗量、術后寒戰情況及術后VAS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組圍術期臨床數據比較

3 討論

3.1 肩關節鏡手術術中低體溫的發生機制

術中低體溫理論上可發生于任何外科手術中，目前認為其發生因素有全身麻醉、手術時間過久、手術室的環境溫度過低、術中靜脈輸液過多、術前的皮膚消毒以及手術的失血過多[7-8]。人體依靠體溫中樞維持恒定體溫，肩關節鏡下肩袖修補手術需要在全身麻醉下完成，在全身麻醉時麻醉藥物的使用抑制了下丘腦的體溫調節中樞，并阻礙體溫傳導，同時麻醉藥物還能擴張血管和引起肌肉麻痹，使散熱增加而產熱減少。全身麻醉手術術前要求患者禁食，從而造成患者能量儲備不足，產熱下降。肩關節鏡手術中很大一部分操作在肩峰下間隙完成，肩峰下間隙從解剖上來說并不是一個封閉的腔隙，并且距離人體的核心結構較近，手術中大量的液體灌洗該區域，以保證手術視野清晰和手術空間充分，部分液體不可避免地滲漏至胸壁和胸腔，從而引起體內劇烈的溫差變化，是造成術中低體溫的原因之一。肩關節手術體位常為側臥位，需要氣管插管，低溫干燥的空氣沒有經過上呼吸道加溫加濕就進入肺部，也會造成術中低體溫。此外，手術室溫度通常在20～23℃，對于皮膚暴露的患者而言屬于冷環境，手術室的層流增加了空氣對流，使患者的散熱更快，手術時間越長，患者體表暴露時間越長，散熱越多，術前的皮膚消毒同樣也增加了皮膚的散熱，使體溫降低[9]。

3.2 充氣加溫毯較溫水灌洗液對保持肩關節鏡術中核心體溫有更好的效果

本研究分別將充氣加溫毯和溫水灌洗液兩種方法用于保持肩關節鏡下肩袖修補手術中核心體溫，發現從手術開始后的各個時間節點，使用充氣加溫毯的患者核心體溫下降程度較使用溫水灌洗液的患者緩和，差異有統計學意義(P<0.05)；而兩組手術時間、術中液體灌洗量、術后寒戰情況及術后VAS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。表明充氣加溫毯較溫水灌洗液對保持肩關節鏡下肩袖修補手術中核心體溫有更好的效果，且不會延長手術時間，增加術中液體灌洗量、術后寒戰情況及術后VAS評分。分析原因如下：加溫灌洗液在肩關節鏡術中只能作用于術區局部范圍，對核心體溫的影響有限，并且加溫灌洗液造成局部血管擴張，可能會導致局部熱量更快流失。由于肩關節鏡手術的特殊性，肩峰下間隙是一個開放的空間，灌洗液不能在一個密閉的腔室內持續作用，而是在整個手術過程中持續地經各個手術入路流出，這一特性造成了灌洗液的散熱性很強，故灌洗液雖然在術前加熱至37℃，也很難對核心體溫產生作用。而充氣加熱毯作為一種保暖電設備，通過在棉被中補充加溫空氣可為患者提供保暖需求。充氣加熱毯覆蓋區域廣，在前胸、腹部、對側上肢、雙下肢均可覆蓋，使核心體溫與皮膚周圍溫度差值有效減小，從而遏制了熱量的流失，而且充氣加溫毯可以調控溫度，根據術中核心體溫的測量情況隨時調節環境與體表的溫度梯度，使充足的熱量流向體表，這可能是其能較好維持核心體溫的原因。此外，加溫空氣能通過預設小孔在棉被中流動，該熱量不僅來自于加溫空氣，還來自于空氣對流，空氣在皮膚表面運動，更具舒適性[10]。