維持性血液透析患者社會回歸現狀及其影響因素研究

應金萍，應雅泳，蔡根蓮，俞偉萍，王春燕，王微娜，潘夢燕，袁 靜

1.浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江杭州 310003；2.上海城建職業學院健康學院，上海 201415

終末期腎病是臨床各種慢性腎臟疾病的終末階段，血液透析是此類患者最主要的替代治療方式[1]。但目前血液透析治療還不能完全替代腎臟的生理功能，也無法阻止原有疾病的惡化。由于治療周期長、并發癥多以及經濟負擔重，維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)患者的活動能力及生活自理能力顯著降低，常合并焦慮、抑郁、回避社交等心理問題，導致生活質量下降，因而無法回歸正常社會活動[2-3]。社會回歸又稱為“社會康復”，主要是指患者身體受疾病禁錮得以解除后，重返社會的行為姿態[4]。最大程度的社會回歸有利于減輕患者及家屬在生理、心理及經濟方面的壓力，也有利于減輕社會和政府的負擔。本研究旨在調查MHD患者的社會回歸現狀，并探討影響社會回歸的因素，為臨床的干預研究提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究已通過醫院倫理委員會審核，所有患者均知情同意。采用便利抽樣法，選取2019年3月至10月在浙江大學醫學院附屬第一醫院接受MHD治療的患者為研究對象。納入標準：行MHD治療≥3個月；年齡≥18歲；精神、智力正常，意識清楚，無溝通障礙；自愿參與本研究。排除標準：合并惡性腫瘤、急性感染、嚴重心腦血管后遺癥等患者，認知障礙者。本研究采用二元Logistic回歸分析，該方法對樣本量的要求是變量數的10～20倍，本研究共涉及23個變量，預計樣本量為230～460，考慮15%的流失率，最終確定樣本量為265～529。

1.2 方法

1.2.1調查工具

1.2.1.1 一般資料調查表

參考相關文獻并結合臨床經驗，選取可能影響MHD患者社會回歸的因素，包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、醫保類型和主要照料者等一般社會人口學資料及體質指數、透析齡、原發病、尿素下降率、鈣、磷、尿素清除指數(Kt/V)、血清白蛋白、血紅蛋白、甘油三酯、甲狀旁腺激素、轉鐵蛋白飽和度、C反應蛋白、有無合并疾病等疾病相關資料。

1.2.1.2 社會回歸

參照陶巍巍等[5]的分級方法評價MHD患者的社會回歸程度。1級：生活不能完全自理，且不關心周圍的人和事(包括晚輩、家人、新聞等)；2級：生活不能完全自理，但關心周圍的人和事，或生活僅能自理，但無其他任何社會參與(包括做家務，幫家人做事或出主意，炒股票，參加社區或其他集體活動等)；3級：生活自理，并能進行至少一項自理外的社會參與活動，雖處于工作年齡卻未工作；4級：全職或半職工作或退休后能生活自理，并能進行至少一項自理外的社會參與活動。

1.2.1.3 營養狀況

采用主觀綜合營養評估(Subjective Global Nutritional Assessment，SGA)[6]評價MHD患者的營養狀況，包括體質量變化、進食改變、消化道癥狀、活動變化、應激反應、肌肉消耗、三頭肌皮褶厚度、踝部水腫8個指標，每個指標分為A、B、C 3個等級，A為營養正常，B為輕中度營養不良，C為重度營養不良，8個指標中至少有5個指標的選項為B或C者可被定為輕中度或重度營養不良。

1.2.1.4 日常生活活動能力(Activity of Daily Living，ADL)

采用Barthel指數[7]評價MHD患者的ADL，包括排便控制、排尿控制、修飾、如廁、進食、洗澡、穿衣、床椅轉移、平地行走和上下樓梯10個條目，總分為0～100分，其中100分為無依賴，<100分為依賴。該量表具有良好的信效度，Cronbach’sα系數為0.92。

1.2.2資料收集

調查前對調查員進行統一培訓，培訓合格后方可開展調查。通過查閱患者病歷、檢驗系統和血液透析信息登記系統收集疾病相關資料及實驗室指標。社會人口學資料和各個量表由患者自行填寫，閱讀有困難者，由調查者向患者逐項口述問題，并幫助其填寫，當場發放，當場回收，并檢查問卷有無遺漏項，若有及時補齊。

1.2.3統計學方法

使用SPSS 25.0統計學軟件對數據進行統計分析。計數資料采用頻數、百分比做統計描述。采用單因素分析、二元Logistic回歸分析探究MHD患者社會回歸的影響因素。

2 結果

2.1 MHD患者的一般資料

本研究共發放問卷582份，回收有效問卷548份，有效回收率94.2%。MHD患者的一般資料見表1。

2.2 MHD患者社會回歸及營養狀況和ADL現狀

MHD患者社會回歸程度1級22例(4.0%)、2級57例(10.4%)、3級76例(13.9%)、4級393例(71.7%)。營養狀況顯示營養正常394例(71.9%)、輕中重度營養不良154例(28.1%)。ADL依賴149例(27.2%)、無依賴399例(72.8%)。

2.3 MHD患者社會回歸的單因素分析

因MHD患者社會回歸1級和2級例數較少，故將1級和2級歸為低社會回歸組，3級和4級歸為高社會回歸組。單因素分析顯示，不同年齡、文化程度、主要照料者、原發病、鈣、轉鐵蛋白飽和度、營養狀況、ADL及有無合并疾病的MHD患者社會回歸程度差異有統計學意義，見表1。

表1 MHD患者社會回歸的單因素分析 例(%)

2.4 MHD患者社會回歸的二元Logistic回歸分析

以社會回歸為因變量，以單因素分析中有統計學意義的變量為自變量，進行二元Logistic回歸分析，變量賦值見表2。結果顯示，ADL、營養狀況、文化程度及原發病對MHD患者社會回歸的預測作用具有統計學意義，見表3。

表2 自變量賦值

表3 MHD患者社會回歸的二元Logistic回歸分析

3 討論

3.1 MHD患者社會回歸現狀分析

本研究結果顯示，MHD患者社會回歸1級22例(4.0%)，2級57例(10.4%)，3級76例(13.9%)，4級393例(71.7%)，3級、4級占比高于李雪芹等[8]調查成都市和王祥花等[9]調查青島市的MHD患者。原因可能是本研究中的患者采用了更新的血液透析技術以及超純透析液，透析質量和透析充分性得到更好的保障，并發癥明顯減少，患者機體功能得到最大程度的恢復；同時采用醫護患連動整體管理體系，可及時了解患者的病情變化，及時發現并處理異常問題，增加了患者對疾病的認識及治療的依從性，使患者恢復效果好，有助于社會回歸。提示臨床應不斷更新技術，并關注低社會回歸者，采取針對性的干預措施，提高患者的社會回歸。

3.2 MHD患者社會回歸的影響因素分析

3.2.1文化程度

二元Logistic回歸分析結果顯示，文化程度對MHD患者社會回歸的預測作用具有統計學意義，即文化程度較低的患者其社會回歸程度較低。文化程度較低的患者沒有接受良好的文化教育，對新信息和新知識的接受能力較弱，無法更好地理解疾病和選擇治療方案，同時社交面也有限，不知如何更好地應對MHD后可能面臨的問題，適應能力較弱[10-11]，從而限制了患者社會回歸程度。提示對于文化程度低的MHD患者，應用通俗、細致的語言講解疾病及治療方案，提高患者對疾病治療和預后的信心，同時鼓勵患者拓展社交廣度，提高應對社會的能力，使患者最大程度地回歸社會。

3.2.2原發病

二元Logistic回歸分析結果顯示，原發病對MHD患者社會回歸的預測作用具有統計學意義，糖尿病腎病患者社會回歸程度較低。相較于其他原發病，糖尿病腎病對患者產生更嚴重的影響，發生糖尿病腎病時也往往合并其他器官或系統的微血管病如糖尿病視網膜病變和外周神經病變，并帶來各種并發癥，如尿毒癥、失明、心肌梗死和或腦梗死、感染、糖尿病足等，從而影響患者社會回歸[12]。糖尿病腎病的治療目前無特效措施，主要通過積極預防、早期篩查及綜合干預。提示對于原發病為糖尿病腎病的患者，積極改善生活方式，低脂飲食，適當規律運動，戒煙限酒，優化血糖、血脂及控制體質量，減少并發癥的發生，增加患者社會回歸。

3.2.3營養狀況

二元Logistic回歸分析結果顯示，營養狀況對MHD患者社會回歸的預測作用具有統計學意義，即營養不良的MHD患者社會回歸程度較低。營養不良的MHD患者身體功能不佳，沒有足夠精力完成日常活動和工作，阻礙社會回歸。同時會導致患者機體免疫功能降低，增加局部及全身感染的概率，并加速組織器官功能退化，增加腎血流量，降低腎小球濾過率，導致腎功能下降，嚴重營養不良可引起心輸出量下降，增加心血管疾病的發生率[13]，從而影響患者社會回歸程度。提示應重視MHD患者的營養管理，通過針對性的飲食管理，改善MHD患者營養狀況，提高生存率和生活質量，實現最大化的社會回歸。

3.2.4ADL

二元Logistic回歸分析結果顯示，ADL對MHD患者社會回歸的預測作用具有統計學意義，即ADL依賴的MHD患者社會回歸程度較低。ADL是一種滿足日常生活需要和完成各種任務活動的能力，是機體維持正常功能的保證，也是評價患者健康、生活質量及生活獨立性程度的重要指標[14-15]。ADL依賴的MHD患者，較難完成如廁、洗澡、穿衣、爬樓等基本生活活動，使其容易產生焦慮、回避社交等負性情緒，且往往需要他人協助完成，增加家人及朋友的負擔，從而影響MHD患者社會回歸[16]。提示應關注ADL依賴的MHD患者，鼓勵并幫助其完成日常生活需要，并通過合理鍛煉和飲食提高MHD患者的ADL，逐步實現自我照顧和社會回歸。

3.3 本研究的局限性

本研究為橫斷面調查，僅調查一家醫院的MHD患者，樣本量較少，調查所得社會回歸1級和2級的例數也相對較少，可能存在一定局限性。今后研究可擴大樣本量，開展多中心研究，以進一步探究MHD患者社會回歸的影響因素。