零缺陷護(hù)理干預(yù)在連續(xù)性血液凈化治療重癥急性胰腺炎中的應(yīng)用

馮維靜，許程飛

（天津市第三中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科/天津市重癥疾病體外生命支持重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/天津市人工細(xì)胞工程技術(shù)研究中心/天津市肝膽疾病研究所，天津 300170）

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis）是臨床常見的急腹癥，主要是由于多種因素導(dǎo)致胰酶在胰腺內(nèi)激活，發(fā)生胰腺組織自身消化、水腫、出血、壞死的炎癥反應(yīng)[1]，膽道疾病、酗酒、暴飲暴食是其常見誘因[2]。有研究顯示[3]，在連續(xù)性血液凈化治療重癥急性胰腺炎治療過程中，護(hù)理干預(yù)直接關(guān)系到血液凈化能否實(shí)現(xiàn)理想效果。由此可見，連續(xù)性血液凈化治療過程有效、合理的護(hù)理干預(yù)至關(guān)重要。零缺陷護(hù)理干預(yù)是結(jié)合患者病情，以連續(xù)性血液凈化技術(shù)理論為基礎(chǔ)進(jìn)行干預(yù)，具有可行性和有效性。本研究選取2017 年1 月～2019 年1 月我院行連續(xù)性血液凈化治療的60 例重癥急性胰腺炎患者為研究對象，旨在研究零缺陷護(hù)理干預(yù)在連續(xù)性血液凈化治療重癥急性胰腺炎患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年1 月～2019 年1 月天津市第三中心醫(yī)院行連續(xù)性血液凈化治療的60 例重癥急性胰腺炎患者為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組和常規(guī)組，各30 例。對照組男17 例，女13 例；年齡28～72 歲，平均年齡（52.76±7.45）歲；病程1～6 d，平均病程（2.39±0.65）d。觀察組男16 例，女14 例；年齡25～71 歲，平均年齡（53.01±6.59）歲；病程1～6 d，平均病程（2.70±0.50）d。兩組年齡、性別、病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①均符合重癥急性胰腺炎診治標(biāo)準(zhǔn)[4]；②均經(jīng)B 超掃描胰腺存在炎癥，表現(xiàn)為腫大、滲出、壞死[5]；③上腹存在明顯壓痛、反跳痛和肌緊張、腸鳴音減弱或消失、腹脹等體征，可觸及腹部包塊，查體偶可有腰肋部皮下淤斑征陽性、臍周皮下淤斑征（Cullen 征）陽性。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并肝、腎、心腦血管等嚴(yán)重系統(tǒng)疾病者；②消化性潰瘍穿孔、腸梗阻與急性腸炎；③依從性較差，不能配合護(hù)理干預(yù)者；④隨訪資料不完善者。

1.3 方法

1.3.1 治療方法 兩組均采用連續(xù)性血液凈化治療，經(jīng)頸內(nèi)靜脈、股靜脈插管建立血管通路，連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過治療，使用日機(jī)裝Aquarius CRRT機(jī)器，HF1200 血液濾過器以及健帆HA330 血液灌流器，血流量為150～200 ml/min。選用青山利康碳酸鹽（成都青山利康藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080452，規(guī)格：4000 ml）為置換液，抗凝藥采用肝素鈉（江蘇萬邦生化醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H32023409，規(guī)格：2 ml∶12500 單位）首劑肝素鈉為2000 U，維持量250～750 μ/h。

1.3.2 護(hù)理方法 常規(guī)組：給予常規(guī)護(hù)理：①基礎(chǔ)護(hù)理：評估血管狀況，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，確保管路通暢、濾器更換、流速監(jiān)測等；②遵醫(yī)囑：嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，做好抗凝治療護(hù)理，加強(qiáng)體液的管理，確保充足血流量，檢查記錄患者生命體征；③做好口腔護(hù)理，落實(shí)營養(yǎng)支持管理；④對于煩躁、不安等負(fù)面情緒患者，做好安撫和開導(dǎo)。干預(yù)組：給予零缺陷護(hù)理干預(yù)：①每天主動與患者和家屬溝通，了解患者心理情緒，給予針對性疏導(dǎo)，減輕不良心理情緒。在治療前講解連續(xù)性血液凈化治療優(yōu)勢、目的，增加患者治療自信心，同時依據(jù)患者病情變化，制定針對的護(hù)理計(jì)劃；②由2 名護(hù)士完成管道安裝，并嚴(yán)格按照操作說明書進(jìn)行二次檢查，更換置換液時與主治醫(yī)生核對用量，配置后由另外一名護(hù)士核對，并嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作；③密切觀察患者生體征變化，并詳細(xì)記錄調(diào)變化情況以及調(diào)整參數(shù)，記錄單實(shí)施雙人核對制度；④每2 h 觀察患者皮膚粘膜是否滲血、大便顏色，做好出血預(yù)防護(hù)理，如果發(fā)現(xiàn)出血征兆[6]，及時調(diào)整抗凝劑用量；凈化期間加強(qiáng)靜脈壓、動脈壓、濾器前壓數(shù)值觀察，并及時調(diào)整位置，如果出現(xiàn)異常及時及進(jìn)行檢查，并給予處理；⑤禁食患者每天液體入量必須達(dá)到3000 ml 以上，維持有效循環(huán)血量、水電解質(zhì)平衡[7]，調(diào)節(jié)輸液速度，以患者脫水情況、年齡、心肺功能為基礎(chǔ)；⑥重視氣道、呼吸形態(tài)觀察，確保氣道通暢，防止肺部感染；若出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難，應(yīng)及時報告醫(yī)生，并積極配合氣管插管；⑦每天定時更換插管部位敷料，并對置管口和周圍進(jìn)行消毒，檢查導(dǎo)管是否穩(wěn)妥固定，預(yù)防意外拔管的發(fā)生。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組臨床腹痛消退時間、AMY 和CRP 恢復(fù)正常時間、并發(fā)癥（感染、低血氧癥、腸梗阻、新發(fā)器官功能障礙）發(fā)生率、意外拔管率、復(fù)發(fā)率（治療后3 個月，電話隨訪）以及護(hù)理滿意度。護(hù)理滿意度[8]：采用護(hù)理滿意度調(diào)查表，90 分以上為滿意，60～90 分為基本滿意，60 分以下為不滿意，滿分為100 分。滿意度=（滿意+基本滿意）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)軟件包SPSS21.0 版本對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組腹痛消退、AMY 和CRP 恢復(fù)正常時間比較干預(yù)組腹痛消退時間、AMY 和CRP 恢復(fù)正常時間均短于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組并發(fā)癥、意外拔管發(fā)生情況比較 干預(yù)組并發(fā)癥發(fā)生率、意外拔管率均低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組復(fù)發(fā)情況比較 隨訪3 個月，干預(yù)組復(fù)發(fā)率為3.33%（1/30），低于常規(guī)組10.00%（3/30），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=-0.762，P＜0.05）。

2.4 兩組護(hù)理滿意度比較 干預(yù)組護(hù)理滿意度高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表1 兩組腹痛消退、AMY 和CRP 恢復(fù)正常時間比較（，d）

表1 兩組腹痛消退、AMY 和CRP 恢復(fù)正常時間比較（，d）

表2 兩組并發(fā)癥、意外拔管發(fā)生情況比較[n（%）]

表3 兩組護(hù)理滿意度比較[n（%）]

3 討論

連續(xù)性血液凈化治療是當(dāng)前臨床治療重癥急性胰腺炎的有效手段，可快速清除血漿細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)以及各種胰酶，以控制致病因素，減輕對組織器官的損傷[9-11]。但在治療過程中，仍然存在多種并發(fā)癥和不良因素的威脅，影響連續(xù)性血液凈化治療的順利進(jìn)行和效果[12]。王蘭亭[13]研究表明，治療效果與護(hù)理安全之間存在直接的關(guān)系，應(yīng)用合理、嚴(yán)格的護(hù)理干預(yù)方式對護(hù)理干預(yù)進(jìn)行零缺陷控制，有利于提高護(hù)理質(zhì)量，預(yù)方護(hù)理差錯的發(fā)生，同時可提升護(hù)理滿意度。

零缺陷護(hù)理干預(yù)即是通過控制缺陷因素發(fā)展起來的護(hù)理模式，具有良好的有序、規(guī)范性。本研究顯示，干預(yù)后干預(yù)組腹痛消退時間、AMY 和CRP 恢復(fù)正常時間均短于常規(guī)組（P＜0.05），與王春霞等[14]研究結(jié)果相近，提示零缺陷護(hù)理干預(yù)的應(yīng)用可促進(jìn)重癥急性胰腺炎連續(xù)性血液凈化治療患者臨床癥狀消退，血清AMY 和CRP 指標(biāo)的恢復(fù)，起效快速，在短時間內(nèi)可減輕患者痛苦。同時干預(yù)組并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組，且意外拔管率也低于常規(guī)組（P＜0.05），表明零缺陷護(hù)理干預(yù)的應(yīng)用可預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，控制意外不良因素，降低意外拔管率，有效確保連續(xù)性血液凈化的順利進(jìn)行，為良好的治療效果奠定基礎(chǔ)。隨訪3 個月，干預(yù)組復(fù)發(fā)率低于常規(guī)組（P＜0.05），提示開展零缺陷護(hù)理干預(yù)可降低胰腺炎復(fù)發(fā)率，一定程度提高臨床治療遠(yuǎn)期效果，該結(jié)論與熊桂華等[15]研究一致。此外，干預(yù)組護(hù)理滿意度高于常規(guī)組（P＜0.05），提示零缺陷護(hù)理干預(yù)可促進(jìn)護(hù)患關(guān)系建立，提高護(hù)理滿意度，為護(hù)理和治療提供條件，從而確保良好治療效果。

綜上所述，零缺陷護(hù)理干預(yù)用于連續(xù)性血液凈化治療重癥急性胰腺炎中具有理想的效果，可促進(jìn)臨床癥狀和血清指標(biāo)的快速改善，降低并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率，提高護(hù)理滿意度，促進(jìn)重癥急性胰腺炎患者的康復(fù)。