吲哚菁綠熒光染色法在胸腔鏡肺段切除術中的應用

阮自強，劉 建，詹必成

（安徽醫科大學附屬安慶醫院心胸外科，安徽 安慶 246000）

研究表明，ⅠA 期非小細胞肺癌行解剖性肺段切除可達到和肺葉切除相同的治療效果，且最大程度的保留患者正常肺組織，減少肺功能損失，提高術后生活質量[1]。相比較肺楔形和肺葉切除手術，肺段手術更為復雜，難度更高，如何術中準確界定段間平面為手術成功的關鍵。目前臨床上使用較多是改良膨脹萎陷法，但其缺點在于段平面呈現耗時較長，在肺氣腫和胸腔粘連患者中段平面呈現效果較差。有研究報道，在熒光胸腔鏡下通過吲哚菁綠導航技術，可快速、有效、直觀顯示段間平面[2]。該技術關鍵在于準確處理靶段動脈，在段間平面有效熒光對比下，完成段間標記。本研究通回顧性分析，對比熒光染色法和改良膨脹萎陷法兩組患者圍術期資料，探究熒光染色法段間平面界定可行性及優勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年1 月～2020 年5 月安徽醫科大學附屬安慶醫院66 例行胸腔鏡肺段切除術的臨床資料，其中男23 例，女43 例，年齡28～77歲，平均年齡（56.30±10.05）歲。入組標準：①直徑≤2 cm 周圍型肺癌，原位癌或CT 顯示結節磨玻璃成分≥50%；②肺功能差、或合并其他重大疾病估計不能耐受肺葉切除的周圍型肺癌；③良性結節楔形切除困難者，惡性結節切緣≥2 cm 或≥結節直徑。排除標準：①既往吲哚菁綠（ICG）過敏，對碘化物過敏；②肺支氣管或縱膈淋巴結有轉移者。根據界定段間平面方法不同將其分為對照組（40 例）和實驗組（26 例），兩組性別、年齡、第1 秒用力呼吸容積及結節大小比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1，研究可比。本研究經本院倫理審查委員會批準，患者均知情同意。

1.2 方法

表1 兩組一般資料比較（n，）

表1 兩組一般資料比較（n，）

1.2.1 術前準備和操作 所有患者術前行胸部增強CT 掃描，利用機器內置三維后處理軟件對肺結節、支氣管、肺動脈、肺靜脈進行重建，規劃手術路徑，對于結節小且位置較深，術前在CT 引導下行hookwire 定位，確保術中有效安全切除結節。

1.2.2 手術方式 所有患者均行靜脈復合麻醉，雙腔氣管插管，切口選擇：單孔法：操作孔長約5 cm，位于在腋前線第4～5 肋間。雙操作孔孔法：觀察孔長1.5cm，位于腋中線第7～8 肋間，主操作孔長3～5 cm，位于在腋前線第4～5 肋間。根據術前三維重建結果，妥善游離靶段動靜脈、支氣管。實驗組：待靶段動脈游離離斷后，將熒光胸腔鏡改為熒光模式，經外周靜脈注射吲哚菁綠2 ml，待吲哚菁綠經過肺動脈到達肺組織，需要切除靶段不顯色，其余肺組織顯示為藍紫色（圖1），可在胸膜表面形成清晰的段平面，以電凝鉤標記段間平面后可以退出熒光模式。對照組：待靶段血管和支氣管游離處理后，囑麻醉醫生雙肺通氣膨脹肺組織，肺完全膨脹后改為健側單肺通氣，一段時間后正常肺組織萎陷呈暗紅色，預切除靶段膨脹呈粉紅色（圖2），用電凝鉤完成段間標記。最后肺段的分離沿段間靜脈由段門向遠端分離，其剩余的肺實質，使用縫合器切開。根據術中快速病理結果指導淋巴結采樣方式，若為原位癌，則無需行肺門、縱膈淋巴結采樣，若考慮為微浸潤癌則行縱膈、肺門、肺內淋巴結采樣，若考慮高分化腺癌則行淋巴結清掃術。胸腔注入溫水，進行雙肺通氣試有無漏氣。若發現支氣管殘端漏氣需要予以縫合，肺組織少量漏氣，創面覆蓋奈維網，放置22F 胸引管關胸。

圖1 熒光染色術中段間平面

圖2 改良膨脹萎陷術中段間平面

1.3 觀察指標 比較兩組手術時間、術中出血量、段間平面出現時間、段間平面有效對比時間、淋巴結清掃數目、術后置管時間、住院時間及術后并發癥發生情況。術中段間平面出現時間：實驗組段平面出現時間計時方法：處理完靶段血管和支氣管后，打開胸腔鏡熒光模式，外周靜脈推注ICG 為計時起點，終點為段間出現明顯熒光界限；對照組段平面出現時間計時方法：處理完靶段血管和支氣管后，雙肺通氣至肺完全膨脹為計時起點，終點為段間形成明顯界限。段間平面有效對比時間：實驗組段間平面有效對比時間計時：靜脈推注ICG 后段間出現明顯熒光界限為計時起點，終點為段間界限熒光開始彌散至模糊；對照組其段間平面長時間存在，術中未計時統計。并發癥發生情況：包括持續漏氣（＞3 d）、痰中帶血、肺部感染、胸腔積液等。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0 軟件進行統計學分析。計量資料以（）表示，比較采用t檢驗；計數資料以n和（%）表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術完成情況 所有患者均在胸腔鏡下順利完成解剖性肺段切除術，術中無中轉開胸，術后30 d內無死亡病例，原發性肺癌患者術后隨訪，無腫瘤復發、轉移。

2.2 兩組手術情況比較 實驗組手術時間短于對照組，段間平面出現時間早于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組術中出血量、淋巴結清掃數目、術后置管時間、住院時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

2.3 兩組術后并發癥比較 兩組術后持續漏氣、痰中帶血、肺部感染、胸腔積液等并發癥發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表2 兩組手術情況比較（）

表2 兩組手術情況比較（）

表3 兩組術后并發癥比較[n（%）]

3 討論

隨著低劑量螺旋CT 的普及和應用，越來越多肺結節患者被檢出，而部分肺結節需外科手術干預。相比較肺葉切除術，解剖性肺段切除可最大程度保留患者正常肺組織，減少肺功能損失，有助于患者術后恢復，提高生活質量。對于早期非小細胞肺癌，研究表明，行解剖性肺段切除與肺葉切除治療效果相當[1-3]。相比較楔形切除，解剖性肺段切除可保留與余肺正常解剖形態，可行肺內淋巴結采樣及清掃，有助于腫瘤精準分期，減少術后復發率[4]。精準肺段切除其難點在于段間平面的清楚有效呈現。目前臨床上較為常用的是改良膨脹萎陷法。該方法操作簡單有效，但其段平面呈現耗時較長，對于老年肺氣腫及胸腔粘連病人該方法對段平面的顯示效果較差。其次膨脹萎陷法其膨脹的肺組織減少了術中操作空間，增加了術者操作難度[5,6]。

2009 年國外報道了一項新的技術[7]，用近紅外成像系統與靜脈注射ICG 結合來顯示段間平面。其原理為準確離斷靶段動脈后，靜脈推注ICG25 mg，入血的ICG 與血漿蛋白結合后暴露在750～810 nm光源下，其發出840 nm 峰值熒光被紅外成像系統捕獲顯影成像。在之前的研究中，用于肺段切除中ICG 劑量在0.25～5 mg/kg，由ICG 引起的嚴重并發癥發生率為0.05%[8]，現相關學者認為低劑量ICG 可減少ICG 引起的過敏反應的發生率，且能充分識別段間平面。研究表明[9]，靜脈推注5 mgICG，其靶段界限的識別率為90%，足以完成段間平面識別和標記。本研究采用低劑量ICG 單次取2 ml 注入外周靜脈，實驗組所有患者段間平面熒光顯示清晰，段平面有效持續時間為（63.38±7.97）s，術中可完成段間平面標記。由于熒光法和膨脹萎陷法在段間平面界定中依據原理不同，兩者段間平面顯示時間存在差異，相關文獻報道通過吲哚菁綠熒光染色界定段間平面，其段平面出現時間約為10～20 s，而通過改良膨脹萎陷法其段平面出現時間約為1008 s，且兩組手術時間也存在明顯差異[10，12]。本研究中，實驗組段間平面首次顯示時間為（10.62±1.88）s，對照組段間平面顯示時間為（953.58±295.20）s，且兩組手術時間也存在差異，實驗組短于對照組，說明實驗組縮短了手術時長，而手術時間的縮短可減少術中麻醉時間，從而有效降低麻醉不良反應，有利于患者術后恢復。

本研究發現，吲哚菁綠熒光染色法在段間平面界定中也有其不足之處：①吲哚菁綠反染法其熒光只能在段間臟層胸膜上顯影，而段間交界實質部分無法做到顯影。有研究表明在靶段殘端支氣管內注入ICG，通過吲哚菁綠導航的方式可有效識別實質部分段間平面，但其操作復雜，對術者要求較高，開展難度大。目前對于肺段間交界部分的處理主要通過銳性分離方式進行分離，以段間靜脈及臟層胸膜標記線為指引，進行充分的適形裁剪，并結合直線切割閉合器切除靶段[13]，該方法簡單易行，且有效防止術后肺漏氣。②吲哚菁綠反染法其段間有效識別熒光持續時間相對較短，術中需快速完成標記，對術者操作熟練程度要求較高。

綜上所述，通過吲哚菁綠熒光導航能有效界定段間平面，且段平面出現較快，可縮短手術時間。另外，該法段平面呈現受肺功能影響較小，應用范圍更廣，安全性較高。