經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)治療下肢動脈硬化閉塞癥的有效性及安全性

謝 澎，郭 怡

（兵器工業(yè)五二一醫(yī)院肝膽血管外科，陜西 西安 710000）

下肢動脈硬化閉塞癥（lower extremity arteriosclerosis obliterans，ASO）是臨床常見的一種血管病癥，有著較高發(fā)病率[1]。近年來，ASO 發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢，其發(fā)生主要和動脈粥樣硬化、高血糖、吸煙等多種因素有關(guān)。在發(fā)病早期，患者因下肢血供不足表現(xiàn)為間歇性跛行、靜息痛等，如未能及時有效干預(yù)，隨下肢動脈狹窄進(jìn)展，甚至閉塞，可能導(dǎo)致下肢缺血加重，導(dǎo)致組織壞死、足趾潰破等，重者需截肢，甚至危及到患者生命安全[2]。當(dāng)前，臨床主要有藥物、介入術(shù)等療法。介入術(shù)因創(chuàng)傷小、可重復(fù)、效果佳等優(yōu)點(diǎn)在臨床廣泛應(yīng)用。經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTA）是治療ASO 的主要介入療法，常用術(shù)式有血管腔內(nèi)球囊成形術(shù)和血管內(nèi)支架植入術(shù)，兩者各具特點(diǎn)，但有研究指出兩者的臨床效果、并發(fā)癥發(fā)生率及預(yù)后等方面有所差異。基于此，本文主要對105例ASO 患者的治療進(jìn)行回顧性研究，剖析PTA 不同術(shù)式的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017 年2 月～2020 年5 月兵器工業(yè)五二一醫(yī)院收治的105 例ASO 患者作為研究對象。術(shù)前均經(jīng)臨床癥狀、動脈彩超等檢查確診，符合ASO 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。臨床表現(xiàn)為足趾缺血壞死、跛行、靜息痛等。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為ASO；②符合介入術(shù)指征；③膝關(guān)節(jié)以上血管病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病歷資料不完整；②年齡≥85 歲；③合并嚴(yán)重心、肺、腎等臟器管疾病；④先天性下肢功能障礙或血管病變者。依照PTA 不同術(shù)式將其分為對照組（50 例）和研究組（55 例）。對照組中男29 例，女21 例，年齡58～77 歲，平均年齡（69.41±5.73）歲；病程2～13 年，平均病程（8.25±1.54）年；病變部位：髂動脈26 例，股淺動脈中上段19 例，股淺動脈下段5 例。研究組中男31 例，女24 例；年齡61～75 歲，平均年齡（69.19±5.58）歲；病程4～12 年，平均病程（8.24±1.70）年；病變部位：髂動脈29 例，股淺動脈中上段15 例，股淺動脈下段6 例。兩組性別、年齡、病程、病變部位比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已得到醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采取球囊擴(kuò)張術(shù)。取仰臥位，術(shù)者立于患者左側(cè)。行局部浸潤或聯(lián)合靜脈復(fù)合麻醉，起效后于腹股溝區(qū)往下順行穿刺股淺動脈，置入4～6F導(dǎo)管鞘。然后在導(dǎo)絲配合導(dǎo)引下將導(dǎo)管送到病變血管，再造影確認(rèn)后進(jìn)行全身肝素化。然后交換導(dǎo)絲，將球囊置入，從遠(yuǎn)端開始逐步對病變血管予以擴(kuò)張，持續(xù)3～5 min。術(shù)后將導(dǎo)管撤出，并拔掉動脈鞘管，對穿刺點(diǎn)持續(xù)壓迫15 min，并用繃帶加壓包扎1～2 d。術(shù)后3 d 常規(guī)應(yīng)用抗生素和低分子肝素。

1.2.2 研究組 采取經(jīng)皮血管內(nèi)支架成形術(shù)。行股動脈數(shù)字減影血管造影，確定病變段后，將導(dǎo)管頭端置于血管閉塞處近端，先行團(tuán)注尿激酶30～40 萬U 局部溶栓。然后用J 型親水超滑導(dǎo)絲，緩緩捻轉(zhuǎn)開通閉塞段。如常規(guī)開通失敗，則采用內(nèi)膜下血管成形技術(shù)嘗試開通，成功后用超滑導(dǎo)絲于導(dǎo)管下意向性穿入閉塞端動脈內(nèi)膜下腔，經(jīng)閉塞段后再重新進(jìn)到動脈真腔。再置入自膨式支架，兩側(cè)跨病變段1～2 cm放置，確認(rèn)妥當(dāng)后完成手術(shù)。術(shù)后3 d 常規(guī)應(yīng)用抗生素和經(jīng)靜脈給用低分子肝素。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組術(shù)后踝肱指數(shù)（ABI）、跛行距離、治療效果及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。①ABI：應(yīng)用激光多普勒血流儀測定術(shù)前及術(shù)后1、3、6 個月的ABI，于22 ℃～25 ℃室溫下，指導(dǎo)患者平臥10 min，袖帶置于拇趾，用血流探頭粘附于拇趾腹側(cè)面皮膚，加壓，檢測拇趾動脈血壓，連測3 次取均值。②跛行距離：測定術(shù)前及術(shù)后1、3、6 個月的跛行距離。③并發(fā)癥：記錄兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，主要包括心功能異常、穿刺部位血腫、血壓異常等。

1.4 療效評價 依照ASO 相關(guān)診療效果標(biāo)準(zhǔn)[4]：①顯效：癥狀基本消失，ABI 提高≥10%，跛行距離增加≥2 倍；②有效：臨癥狀顯著緩解，ABI 提高＜10%，跛行距離增加＜2 倍；③無效，臨床癥狀未得到改善，ABI 指數(shù)或跛行距離無變化。總有效率=（顯效＋有效）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，滿足正態(tài)分布的計(jì)量資料用（）表示，行獨(dú)立t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組ABI 比較 兩組ABI 均較治療前改善，且研究組術(shù)后1、3、6 個月均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組跛行距離比較 兩組跛行距離較術(shù)前均有改善，研究組術(shù)后1、3、6 個月跛行距離大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組ABI 比較（）

表1 兩組ABI 比較（）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05

表2 兩組跛行距離比較（，m）

表2 兩組跛行距離比較（，m）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05

2.3 兩組治療效果比較 研究組治療總有效率為94.55%，對照組為90.00%，組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組治療效果比較[n（%）]

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組出現(xiàn)2 例穿刺口血腫，發(fā)生率為3.64%；對照組出現(xiàn)3 例穿刺口血腫，4 例血壓異常，1 例心功能異常，發(fā)生率為16.00%；兩組患者并發(fā)癥均得到及時有效處理，并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

近年來，隨著人們生活習(xí)慣變化以及老齡化進(jìn)程加快，ASO 發(fā)病率呈現(xiàn)增高趨勢。該病主要發(fā)病人群是老年人，對多種治療方式耐受力較低。當(dāng)前，臨床主要有藥物治療、外科旁路術(shù)等方法。藥物治療主要應(yīng)用擴(kuò)張血管、抗凝、改善微循環(huán)等藥物，有一定療效，但有限，不能從根本上解除病癥[5，6]。外科旁路術(shù)有著良好效果，但創(chuàng)傷較大，患者依從性不佳。PTA 憑借其創(chuàng)傷小、重復(fù)性佳、成功率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上廣泛應(yīng)用開來，常見術(shù)式有經(jīng)皮血管內(nèi)支架成形術(shù)和球囊擴(kuò)張術(shù)，但兩者孰優(yōu)孰劣存在爭議[7]。

在對患者內(nèi)科治療時，治療方案以控制基礎(chǔ)病變?yōu)橹饕康模S即依照患者狀況改善微循環(huán)，但此種方案療效整體不佳。球囊成形術(shù)療效較好，一直被當(dāng)作PTA 首選方法，在臨床上推廣度較高。但有研究指出，球囊成形術(shù)是一次性手術(shù)，雖能在一定程度上改善癥狀，但復(fù)發(fā)率較高，會在一定程度上增加二次手術(shù)幾率[8]。同時，術(shù)中可能發(fā)生內(nèi)膜撕裂、血管痙攣、栓子脫落等致血管閉塞，采用小直徑、長球囊可顯著減少并發(fā)癥發(fā)生[9]。經(jīng)皮血管內(nèi)支架成形術(shù)主要通過植入金屬內(nèi)支架支撐狹窄血管，該法克服了球囊擴(kuò)張術(shù)血管夾層撕裂、彈性回縮的缺陷，可更好地改善血管功能，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生[10，11]。該術(shù)式能在非狹窄段順利通行，而前行到基礎(chǔ)狹窄段時會受到較大阻力，在此狀況下可對支架長短進(jìn)行調(diào)整，保證突破效果。有研究認(rèn)為[12]，導(dǎo)絲開通時可選擇單彎導(dǎo)管或球囊導(dǎo)管支撐，其中單彎導(dǎo)管能保證在血管內(nèi)通行時方向正確，有助于導(dǎo)絲在狹窄腔內(nèi)前行或退出，操作上相對更靈活、便捷。

本研究顯示，治療后兩組ABI 均較治療前改善，且研究組術(shù)后1、3、6 個月均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與相關(guān)研究報(bào)道基本一致[9]。由此看出，經(jīng)皮血管內(nèi)支架成形術(shù)可有效改善ASO患者的ABI，原因在于術(shù)中對病變部位閉塞血管可先行溶栓，再置入支架促進(jìn)病變管腔再通，并實(shí)現(xiàn)對病變血管壁的伸展，減少直接性損傷，使術(shù)后ABI有效改善。同時，從術(shù)后跛行距離看，研究組術(shù)后1、3、6 個月跛行距離均長于對照組，說明經(jīng)皮血管內(nèi)支架成形術(shù)可在改善患者ABI 基礎(chǔ)上，提升跛行距離，促進(jìn)患者術(shù)后肢體功能恢復(fù)。本研究還顯示，研究組總有效率為94.55%，高于對照組的90.00%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。相比球囊成形術(shù)，經(jīng)皮血管內(nèi)支架成形術(shù)改善ASO 患者癥狀的效果更佳，通過局部溶栓和J 型親水超滑導(dǎo)絲開通管腔，再通過支架擴(kuò)張動脈管腔，發(fā)揮更好的作用，促進(jìn)患肢功能恢復(fù)[13]。研究報(bào)道[14]，該術(shù)可在機(jī)械支撐作用下改善管腔狹窄，且在支架作用下避免再狹窄。從治療安全性來看，研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。經(jīng)皮血管內(nèi)支架成形術(shù)是PTA 的重要術(shù)式，損傷較小，且本研究選用的支架材質(zhì)是鎳鈦，表面無生物活性，光滑度好，置入血管病變部位后，血小板聚集風(fēng)險(xiǎn)小，不會致血栓形成，進(jìn)而減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，提高手術(shù)安全性[15]。

綜上所述，PTA 治療ASO 有良好的效果，在具體術(shù)式選擇上，球囊成形術(shù)與經(jīng)皮血管內(nèi)支架成形術(shù)的效果基本一致，但后者在改善癥狀，促進(jìn)患肢功能恢復(fù)上有著更好的作用。