Strate、NOBLADS 和Oakland 評分評價急性下消化道出血患者預后的價值

陳思源，鄭袁如，彭 瓊

（安徽醫科大學第三附屬醫院/合肥市第一人民醫院消化內科，安徽 合肥 230001）

下消化道出血（lower gastrointestinal bleeding）的傳統定義是屈氏韌帶以遠的腸道出血，但近年來研究發現小腸出血的臨床特點、診療方法和轉歸均不同于結、直腸出血，因此目前主張下消化道出血為回盲部以遠的消化道出血[1]。下消化道出血年發病率為0.03%，約占所有主要胃腸道出血發生率的20%～40%[2]。急性下消化道出血（acute lower gastrointestinal bleeding，ALGIB）是出血時間在3 d 內的下消化道出血[3，4]，其死亡率在5%～15%[5，6]，多數患者預后良好，少數急性出血患者可發生再出血，需要輸血，接受內鏡、介入或外科干預等情況。近年來，國外開發了評估下消化道出血嚴重程度和不良結局的評分模型，應用廣泛的包括Strate、Oakland、和NOBLADS 評分，這些評分利用患者病史資料及實驗室檢查數據，通過積分評估出血的危險程度，可以幫助臨床醫師快速識別嚴重的急性下消化道出血，進而盡早干預，實行分級診治[7-10]，但是不同于上消化道出血的預后評分模型，如Glasgow-Blatchford score 已經被廣泛應用[11]，下消化道出血的預后評分模型仍缺乏廣泛驗證。基于此，本研究重點比較Strate、Oakland、和NOBLADS 評分在急性下消化道出血患者預后評估中的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年1 月～2020 年5 月合肥市第一人民醫院及合肥市濱湖醫院收治的213 例急性下消化道出血患者，其中男107 例，女106 例，年齡19～97 歲，平均年齡（63.52±16.66）歲。嚴重的下消化道出血50 例，再出血34 例，輸血43 例，死亡7例，需要內鏡、介入或外科干預者25 例。本研究通過醫院的倫理委員會審核。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①年齡≥18 歲；②主訴為便血3 d 內，臨床表現為暗紅色血便、鮮紅色血便、膿血便；③經結腸鏡、造影等確診為下消化道出血。排除標準：①入組前10 d 接受腹部外科手術者；②消化道出血為繼發性入院癥狀；③最終診斷為上消化道出血者，或者腸鏡未發現病灶，胃鏡明確排除上消化道出血；④資料不完整者。

1.3 診斷標準 嚴重下消化道出血的定義標準（滿足以下的1 條即可）：①入院后24 h 內輸血（紅細胞2 U）或紅細胞壓積減少≥20%；②出血穩定24 h 后再出血（紅細胞壓積減少≥20%、再次額外輸血)；③出院后1 周內再次因便血入院。再出血的定義標準（滿足以下的1 條即可）：①出血停止24 h 后額外輸血；②出血停止24 h 后紅細胞壓積減少20%以上（在最初評估紅細胞壓積的基礎上)[12]。

1.4 方法

1.4.1 資料收集 記錄患者人口學信息、生命體征、臨床表現、實驗室檢查、既往病史、內鏡檢查情況、住院期間再出血、輸血、內鏡、介入及手術干預和死亡情況等，根據上述資料計算患者Strate、NOBLADS 和Oakland 評分，根據是否為嚴重的下消化道出血、是否再出血、接受輸血、死亡和是否接受內鏡、介入或外科干預進行分組，比較不同分組患者Strate、NOBLADS 和Oakland 評分，采用受試者工作曲線（ROC）分析Strate、NOBLADS 和Oakland 評分預測是否為嚴重的下消化道出血、再出血、輸血、死亡和接受內鏡、介入或外科干預的價值，記錄曲線下面積（AUC）。所有測量均由經過技術培訓及質量考核的經驗豐富的醫護完成。

1.4.2 評分標準Strate 評分：心率≥100 次/min、收縮壓≤115 mmHg、有暈厥病史、腹肌緊、最初4 h 內出血，阿司匹林使用、Charlson 評分≥2 分[13]為Strate 評分變量，每項1 分。NOBLADS 評分：收縮壓≤100 mmHg，有非甾體類抗炎藥使用、無腹瀉、腹肌緊、有抗血小板類藥物（非阿司匹林）使用、白蛋白計數＜30 g/L、有暈厥病史、Charlson 評分≥2 分為NOBLADS 評分變量，每項1 分。Oakland 評分：年齡：＜40 歲：0 分，40～69 歲：1 分，70 歲及以上：2 分；性別：女性：0 分，男性：1 分；既往因下消化道出血住院病史（1 分）；直腸指檢陽性發現（1 分）；心率：＜70 次/min ：0 分；70～89 次/min ：1 分；90～109 次/min：2 分；110 次/min 及以上：3 分；收縮壓：50～89 mmHg：5 分；90～119 mmHg：4 分；120～129 mmHg：3 分；130～159 mmHg：2 分；160 mmHg 及以上：0 分；血紅蛋白：36～69 g/L：22分；70～89 g/L：17 分；90～109 g/L：13 分；110～129 g/L：8 分；130～159 g/L：4 分；160 g/L 及以上：0 分。

1.5 統計學方法 采用SPSS 20.0 軟件進行統計學分析，計量資料采用（）表現，單樣本及兩獨立樣本均數采用t檢驗，多組均數比較采用方差分析；計數資料采用（%）表示，行χ2檢驗；使用ROC 曲線比較各評分模型的預測能力，以AUC＞0.75 為預測價值較好，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同臨床特征患者Strate、NOBLADS 和Oakland評分比較 213 例患者Strate 評分為（1.54±1.34）分，Oakland 評分為（17.00±7.00）分，NOBLADS 評分為（1.26±1.20）分。嚴重的下消化道出血、死亡、輸血、再出血患者的Strate、NOBLADS 評分均高于非嚴重的下消化道出血、非死亡、非輸血、非再出血的患者，差異有統計學意義（P＜0.05），但在是否接受干預方面，差異無統計學意義（P＞0.05）；嚴重的下消化道出血、輸血、再出血、接受干預患者的Oakland 評分均高于非嚴重的下消化道出血、非輸血、非再出血及未接收干預患者，差異有統計學意義（P＜0.05），在是否死亡方面，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 Strate、Oakland、和NOBLADS 評分預測ALGIB患者臨床轉歸的價值 ROC 曲線顯示，Strate、NOBLADS 和Oakland 評分預測是否為嚴重出血的AUC 分別為0.852、0.787、0.883；預測再出血的AUC分別為0.701、0.702、0.724；預測輸血的AUC 分別為0.802、0.822、0.903；預測死亡的AUC 分別為0.822、0.854、0.762，見表2～表4。

3 討論

急性下消化道出血好發于老年人，與20 歲相比，80 歲的發病率增加約200 倍，這與老年人發生結直腸腫瘤、動脈硬化、結腸憩室等基礎疾病較多，并且服用抗血小板或抗凝藥物，從而增加了出血風險有關[14]，本研究納入的213 例ALGIB 患者平均年齡為（63.52±16.66）歲，這與該病流行病學一致，但在男女發病率方面并無差異[15]。

表1 不同臨床特征患者Strate、Oakland、和NOBLADS 評分比較（，分）

表1 不同臨床特征患者Strate、Oakland、和NOBLADS 評分比較（，分）

表2 Strate 評分預測ALGIB 患者臨床轉歸的價值

表3 NOBLADS 評分預測ALGIB 患者臨床轉歸的價值

表4 Oakland 評分預測ALGIB 患者臨床轉歸的價值

本研究結果顯示，Strate 和NOBLADS 評分對出血嚴重程度、輸血和死亡有較好的預測價值，Oakland 評分對出血嚴重程度、輸血有較好預測價值。相比其它兩個評分，Oakland 評分預測死亡的價值差可能與量表中沒有納入Chalrson 共病指數有關，因為消化道出血死亡患者往往因為合并控制不佳的基礎疾病，因出血本身引起死亡的反而較少。在預測是否接受干預及再出血方面，3 個評分均表現較差，這可能與本研究納入的急性下消化道出血的病因構成有關，本研究統計的下消化道出血病因構成依次為缺血性腸炎、痔瘡、結直腸癌、結直腸炎癥、結直腸息肉，而西方人群下消化道出血的常見原因依次為結腸憩室、痔瘡、結直腸癌、息肉、缺血性腸炎、結直腸炎、血管畸形等[15]，缺血性腸炎預后一般較好，通常無需內鏡介入及外科干預，而結腸憩室大出血更多時候需鏡下干預。值得注意的是，Tapaskar N 等[12]的研究與本研究結論基本一致，認為Oakland、Strate評分可以用于預測出血嚴重程度、輸血需求等，預測價值較好，然而Xavier SA 等[16]的回顧性研究認為Strate 評分預測嚴重出血的價值一般，可能與該研究系回顧性研究，樣本量小，研究對象平均年齡大及出血患者多為重癥監護有關。

Strate 及NOBLADS 評分系統尚存在不完善之處，評分中的采集病史資料項較多，如面對病史資料采集困難的老年人，可能因采集信息過少而對患者病情評估不足，而Oakland 評分的客觀指標較多，在操作上更為便捷可靠，因此2019 英國胃腸病協會下消化道出血臨床指南中也推薦Oakland 評分用于評估急性下消化道出血嚴重程度，評分＜8 分的患者可接受門診隨觀，評分≥8 分的患者需入院接受進一步診治[17]，本研究中患者均為住院患者，僅有1 例患者評分為6 分，其余患者Oakland 評分均≥8 分，這也在一定程度上支持了上述觀點。本研究不足：本研究屬于回顧性分析，樣本量相對少且非多中心，后續需進行更大樣本量及多中心的前瞻性研究為急性下消化道出血的診治提供更多的證據。

綜上所述，Strate、NOBLADS 和Oakland 三種評分均可用于預測ALGIB 患者的預后，亦可指導ALGIB 患者診療策略的制訂。