護好醫保“錢袋子”

伍悅

“為保障醫保基金安全運行，切實維護人民群眾切身利益，根據《中華人民共和國監察法》第四十五條第一款第（五）項之規定，現提出以下建議……”當雅安市監察委員會向市醫療保障局發出此份監察建議書時，一場持續升級的專項治理行動正式拉開帷幕。

“我為取得女兒撫養權，在與前妻離婚時承諾給她50萬元補償費……”專項治理行動開始后不久，石棉縣醫療保障局出納楊健便前往縣紀委監委主動投案。據楊健交代，高額的離婚補償費讓他走上了借高利貸之路，后他又沉溺于網絡游戲，不惜花大價錢購買各種游戲裝備。因無力償還債務，楊健就將“黑手”伸向了醫保基金。“2017年12月至2019年3月，我從醫保基金賬戶中先后40余次轉賬350萬元到前妻以及自己的賬戶上……”在專項治理的自查階段，楊健自知早晚會被查處，便選擇了主動投案。

“這起案件，反映出醫保基金對賬制度不完善，印章管理制度不落實等問題。”石棉縣紀委監委第四紀檢監察室主任劉罡表示，雅安市內其他縣（區）亦發生侵占、騙取醫保基金案件。針對這些案件反映出來的問題和漏洞，市紀委監委進行了認真梳理和分析，倒查問題根源，督促市醫保部門完善醫保對賬核查、票據管理和財務管理等制度，健全內控制度和風險防控機制。全覆蓋檢查定點醫藥機構1097家，追回被騙取的醫保基金986.96萬元，處以違約金748.8萬元。

此外，對定點醫療機構經常發生的虛構庫存騙取醫保基金或是串換診療項目等各類專業性問題，市紀委監委另辟蹊徑，從查庫存入手，倒推診療行為是否真實。

雅安某腎病醫院通過虛構庫存300多萬元，虛構診療行為騙保案;雅安某醫院虛構庫存30余萬元掩蓋兒科用藥結余案;蘆山縣某村衛生室虛構清開靈等藥品購銷存騙保案……

市醫療保障局基金監管科科長程亮量介紹，上述問題的發現都依賴于以查庫存為支點的反欺詐手段。在定點醫療機構建立藥品耗材進、銷、存制度，根據醫生開具的檢查項目和藥品清單，核查醫院藥品耗材庫存，數量對得上，說明情況屬實，數量差異大，那就有問題。

專項治理產生了強大的震懾效果，截至目前，雅安全市共有225人向紀檢監察機關和監管部門主動說清問題，上交資金313.62萬元。打擊醫保基金欺詐騙保行為是一項長期復雜的系統工程，為此，市紀委監委會同市醫療保障局、市衛生健康委、市公安局等市級部門，提出“內防監守自盜，外反欺詐騙保，面控損失浪費”的思路。

市醫療保障局副局長李宗偉坦言，雅安曾出現部分民營醫院開著宣傳車走鄉串戶，以免費體檢為由，誘導參保人員就醫的情況。在市紀委監委及相關部門的參與指導下，雅安市醫療保障事務中心印發了《關于禁止定點醫療機構誘導基本醫療保險參保人員就醫的通知》，明確界定誘導就醫行為，并納入協議管理，確保依法打擊，切實鏟除滋生欺詐騙保行為的“土壤”。

自2020年以來，全市紀檢監察機關和市、縣兩級主管部門共追繳清退違紀違規資金1997.98萬元，其中，追回醫保基金1388.94萬元，處以違約金591.82萬元。（作者單位/雅安市紀委監委） （責編/周盼）