證據(jù)應用情境中臨床護士領(lǐng)導力的質(zhì)性研究

陶秀蓉，阮洪，胡嘉樂，俞蕾蕾，劉于皛

(1.上海交通大學 護理學院，上海 200025；2.上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院 護理部，上海 200011；3.弗吉尼亞聯(lián)邦大學 麻醉護理學院，弗吉尼亞州 里士滿市 23284)

隨著循證護理的不斷發(fā)展，近50年來全球已產(chǎn)生大量證據(jù)以期解決臨床問題，但是將證據(jù)應用到臨床卻是一個緩慢的過程[1]。國內(nèi)外學者通過探究影響證據(jù)應用的相關(guān)因素，發(fā)現(xiàn)領(lǐng)導力對證據(jù)應用過程起到關(guān)鍵作用[2]，并提出implementation leadership(實施領(lǐng)導力)的概念——通過自身行為直接或間接地影響個人、環(huán)境和組織,從而使員工在醫(yī)療照護中應用研究證據(jù)的過程[3]。本課題組前期研究探討了護理管理者在證據(jù)應用情境下的領(lǐng)導力[4]。近年來國外已經(jīng)開始關(guān)注實施情境下臨床護士的領(lǐng)導力[5]，本研究旨在通過質(zhì)性研究方法對有證據(jù)應用經(jīng)歷的臨床護士進行訪談，探討我國文化背景下臨床護士的領(lǐng)導力行為，以期為提高臨床護士實施領(lǐng)導力提供借鑒和參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2019年10月至2020年3月，目的抽樣法選取上海、南通和天津4所三級甲等綜合性醫(yī)院12名有證據(jù)應用經(jīng)歷的臨床護士為研究對象。納入標準：(1)從事臨床一線工作的護士；(2)有證據(jù)應用經(jīng)歷；(3)知情同意，自愿參加者；(4)有較好的語言表達能力和認知能力。排除標準：現(xiàn)不在科室的護士。樣本量以資料飽和，不再析出新主題為標準。共納入12名臨床護士，受訪者一般情況見表1。

表1 受訪者一般資料(N=12)

1.2 研究方法

1.2.1 數(shù)據(jù)收集 本研究通過半結(jié)構(gòu)式訪談法收集資料。在訪談開始之前，與受訪者約定好訪談時間、地點，確保訪談過程適宜談話，不被打擾。主動告知本次研究的目的、內(nèi)容，并承諾嚴格遵循保密原則，受訪者的所有真實信息都將以匿名形式呈現(xiàn)，以取得受訪者的信任。每次訪談時間控制在30 min至2 h，全程錄音，當訪談中無新信息出現(xiàn)時則停止訪談。本研究通過回顧國內(nèi)外文獻并咨詢相關(guān)專家后形成訪談提綱，主要問題示例如下：(1)關(guān)于使用證據(jù)，您有沒有什么印象深刻的事？(2)在實施中您是如何克服困難的？(3)在用證據(jù)的時候，您是怎么協(xié)調(diào)與身邊其他人的關(guān)系的？(4)您怎么確保這個證據(jù)一直持續(xù)使用的呢？

1.2.2 數(shù)據(jù)分析 每次訪談結(jié)束后24 h內(nèi)，及時地將錄音轉(zhuǎn)化為文本資料，并采用傳統(tǒng)內(nèi)容分析法對資料進行分析。研究者反復閱讀文本以獲得整體感，隨后進行開放性編碼，標記訪談資料中重要的概念、語句、段落，再歸類逐步確定亞主題和主題。

1.2.3 質(zhì)量控制方法 (1)訪談者的自身準備：訪談技巧培訓、預訪談等；(2)資料處理過程的質(zhì)量控制：所有訪談由研究者本人完成，再由兩名研究者共同連續(xù)、反復地對資料進行分析；(3)回訪訪談對象：將結(jié)果及相應的解釋發(fā)回訪談對象再確認，確保研究的真實性。

2 結(jié)果

2.1 主題1：清晰闡述信念 它是指臨床護士能夠清晰地闡述其對應用證據(jù)有助于患者康復和護理實踐發(fā)展的理念和信心。本研究中護士站在患者和護士兩個角度對其信念進行了闡述。多位受訪者提到證據(jù)應用的出發(fā)點應該緊緊圍繞患方需求。N3：“在術(shù)后導尿管維護(按常規(guī))的時候，患兒由于恐懼心理哭鬧不止導致腹壓增高加重疼痛，我就很想能做些什么讓他們不疼，這是我內(nèi)心的一團火。后面定了這個方向，我就在全院的循證課題申請中提出這個想法，最終拿到課題并解決了患兒導尿管維護的問題。”也有受訪者表示不僅要關(guān)注患者病情，而且要關(guān)注到患者的家庭經(jīng)濟負擔，避免為其增加過多的開支。N6：“對部分患者來說，頻繁更換留置針是一項不小的支出，在看到指南有新的意見推出時，為了減輕患者負擔我就向護士長提了我的想法。”與此同時，證據(jù)應用過程與護士工作息息相關(guān)，使用新的證據(jù)讓護理工作更加科學有效，有受訪者闡述了這一觀點。N1：“其實有些是按常規(guī)，但是常規(guī)都是從經(jīng)驗出發(fā)的，而現(xiàn)在我們醫(yī)院的護士比較接受的還是一個循證的證據(jù)來支撐臨床工作…和大家交流想法時循證的想法是很受認同的。”

2.2 主題2：在行動上與信念保持一致

2.2.1 提前識別實施中的障礙 護士、患者、文化、人力資源配置、資源和材料等，證據(jù)應用情境中這些概念中任何一個要素沒有把握好，都會成為開展證據(jù)應用的障礙。受訪者N8提到了護士的循證護理相關(guān)知識熟悉度的問題。N8：“作為護理專業(yè)的研究生，我在初期上手的時候還是比較快的，但是考慮到其他同事對這一塊兒不是很熟悉，開展的時候就有點難度，需要外力指導。”

2.2.2 協(xié)助團隊制定審核計劃 護士對整個證據(jù)應用方案有詳細的了解，深入臨床一線收集數(shù)據(jù)，提供可靠的數(shù)據(jù)。這是護士專家領(lǐng)導力的體現(xiàn)，全面掌握工作領(lǐng)域的專業(yè)知識和技能，具備實施所需的知識和能力。N2：“我承擔前期的一些收集數(shù)據(jù)。因為我要看一下我們護士進行交接班的時候，有哪些是提及的，有哪些是沒有提及的，然后這個患者應該關(guān)注的一些內(nèi)容，她(護士長)有沒有提及到？我們后面再去補充交流……那我們后期也會根據(jù)實際情況來進行收集資料。”

2.2.3 為團隊成員樹立模范 在應用證據(jù)的臨床情境中，臨床護士為了促進證據(jù)更好地實施，在遇到障礙時敢于嘗試，克服障礙。受訪者表示證據(jù)應用對物資的要求與試劑物資供應不平衡之時，采用小點子克服了障礙并成為他人效仿的對象。N9：“我們消耗最大的就是口罩、手消毒液、一次性防護服這些的……科里面手消毒液就慢慢地供不應求了……我就想怎么節(jié)省點用呢。因為我們那個手消毒液的按壓管特別長，然后我就用一個橡皮筋在管子上面纏了幾圈……這樣子就每次按壓的量都足夠也不會浪費……”

2.2.4 主動關(guān)注證據(jù)的更新對臨床的影響 時效性是證據(jù)的一個特征，陳舊的指南可能會對臨床工作造成誤導，甚至影響患者健康，有受訪者表示會檢查臨床指南是否有更新，以便及時調(diào)整行動方向。N11：“乳腺癌術(shù)后患者的康復一直都是一個熱點問題，比如說歐洲乳腺癌專家學會、國際腫瘤學會、國內(nèi)的臨床腫瘤學會等，所以我在工作中就有這種習慣，每個月都要去網(wǎng)上檢索一下是否有更新，更新內(nèi)容和我們的實踐方案有沒有什么差異，有的話就要及時和團隊說一下，商量后續(xù)怎么辦。”N12：“第一個是要隨時的，要定期看一看有沒有更新相關(guān)指南。有更新的版本出現(xiàn)之后，我們就要去和老的版本對比一下，看看需不需要調(diào)整一下臨床護理實踐。”

2.2.5 召集團隊成員就某些實施問題展開討論 多位受訪者表示在開展循證項目之前，護士長會組織召開實施前的培訓會議，以及有其他專業(yè)人員參與的多學科會議等。在本次研究中，我們發(fā)現(xiàn)臨床護士在實施中，能運用自身的領(lǐng)導力，組織其他護士就某些證據(jù)應用問題進行討論，以確定最佳行動方案。比如受訪者N2在訪談中這樣表述。N2：“有的時候真的是碰到一些特殊的情況，我們肯定要坐下來，喊大家來一起討論討論，就像開個小會一樣，大家共同學習。”

2.3 主題3：提供教育指導

2.3.1 與團隊成員溝通有關(guān)實施的知識和信息 護理人員之間有效無誤的溝通，是保證護理工作順利實施的關(guān)鍵，對完成證據(jù)的臨床實踐也至關(guān)重要。N2：“上班的同事之間，一個班次一個組的，我們隨時都要溝通的對吧，比如說這個導管怎么交接，才能又詳細又清楚、花費時間又最短……多聊聊、說說就會都知道了，也會有一個好的結(jié)果。” N3：“反正就是不停地溝通，不停地在這改進，就想以最完美最健康的這樣一個狀態(tài)，去服務這些患兒。”

2.3.2 提醒團隊成員(包括其他專業(yè)人員)正確的做法 推行一項證據(jù)，不僅僅是護理專業(yè)的，還有其他學科專業(yè)人員的參與；護士的領(lǐng)導力作用不光在護士群體內(nèi)部發(fā)揮作用，還需要影響到其他人員，如臨床醫(yī)生等。N7：“在進行這個項目的時候，我就會留意所有患者的下床時間，包括其他同事負責的，到點了就會提醒一下，對醫(yī)生那邊也要提醒一下，讓他們隨時知道。”

2.3.3 指導護士相關(guān)技能 有些受訪者是科室中年資較高的護士，她們通過指導新護士掌握相關(guān)的知識技能，指導新成員適應證據(jù)應用過程，快速上手，從而不耽誤證據(jù)應用的進程，并且規(guī)范地完成護理工作。N8：“項目已經(jīng)進行了一段時間后，中途進來的護士可能他們不是很了解我們科室的做法，我們主要是對其方法上進行指導……”也有受訪者運用照片、視頻對護士進行指導。N11：“因為剛好那個時候醫(yī)院把各個證據(jù)應用項目都要拍一個標準的教學視頻，我當時就做了這個視頻，還做了一份文檔放在科里。”

2.4 主題4：借力

2.4.1 借管理者之力 有受訪者表示受限于自身可及資源，往往要從他人處借力使力才能順利達成目標。N2：“我們科做得比較成熟之后就想放進移動護理終端里面，多虧護士長幫忙聯(lián)系了信息科，我和另一位管辦公的護士就一起協(xié)助領(lǐng)導把具體的事情落實，這個想法也得以實現(xiàn)。”

2.4.2 借患者之力 護士作為護理專家，有受訪者通過提供護理專業(yè)意見，改變了本來對新證據(jù)有抵觸心理的患者，順利推動證據(jù)應用。N5：“在應用中，偶爾有患者沒有達到拔管指征卻自己要求拔管…我就會把拔管的這一套生理解剖知識都向患者宣教，讓他明白證據(jù)的科學性從而改變想法。”

2.4.3 借同伴之力 證據(jù)應用涉及多位護士，有受訪者表示在證據(jù)應用時，能夠主動發(fā)現(xiàn)他人做出的貢獻，對他人做得好的地方給予鼓勵和贊賞，欣賞同伴。N7：“偶爾有的同事做得不是那么好，我會首先把事情怎么做最好告訴她，幫助她解決事情的同時還要鼓勵她，這樣她們也會更有自信做下去。”

3 討論

3.1 證據(jù)應用中護士領(lǐng)導力的特點分析 本研究結(jié)果明晰了證據(jù)應用中4個護士的領(lǐng)導力行為主題。證據(jù)應用中護士的領(lǐng)導力有內(nèi)在生成的，如闡述信念、落實于行動等；也有外力的內(nèi)化，如借力。護士的領(lǐng)導力貫穿證據(jù)應用全過程，在證據(jù)應用的每一個環(huán)節(jié)中護士可以發(fā)揮領(lǐng)導力作用來影響他人，一起推動證據(jù)的應用。

3.2 鼓勵護士主動學習提升自身領(lǐng)導力 本研究結(jié)果顯示，在證據(jù)應用中護士通過不斷地學習和實踐積累知識，提高自身的知識結(jié)構(gòu)從而產(chǎn)生對他人的影響，即發(fā)揮領(lǐng)導力作用。Castiglione等[5]也發(fā)現(xiàn)在實施情境下，臨床一線護士可能沒有直接行政管理能力，但在引入實踐變更證據(jù)，提供教育機會，為員工提供指導和榜樣以及進行審核和反饋方面可能具有特別的影響力。證據(jù)應用情境是專業(yè)性極強的場景，多種專業(yè)知識交叉，不僅需要專科護理知識，更對循證護理、知識轉(zhuǎn)化、實施科學等方面的系統(tǒng)知識提出了要求[6]。因此，在證據(jù)應用情境下，臨床護士要加強主動學習能力，不斷學習拓寬專業(yè)領(lǐng)域；加強專業(yè)能力積淀，提高證據(jù)應用素質(zhì)，為發(fā)揮領(lǐng)導力奠定基礎(chǔ)。

3.3 建議管理者營造適宜護士領(lǐng)導力發(fā)展的環(huán)境 建議綜合采用各種教育培訓手段促進護士實施領(lǐng)導力的培養(yǎng)，以適應當前證據(jù)應用下對護士領(lǐng)導力發(fā)展的需求。如Bunger等[7]研究發(fā)現(xiàn)，管理者通過營造積極的實施氛圍，促進了一線護士的領(lǐng)導力行為。因此，臨床管理者應該建立適宜的領(lǐng)導力培養(yǎng)機制，創(chuàng)設(shè)積極的臨床環(huán)境，鼓勵護士發(fā)揮自身的領(lǐng)導力作用，促進證據(jù)的應用。

4 小結(jié)

本研究從臨床護士的視角出發(fā)，探索其在證據(jù)應用中的領(lǐng)導力行為，臨床護士在證據(jù)應用中存在領(lǐng)導力且呈現(xiàn)多樣性，并能推進證據(jù)應用。但本研究也存在一定的局限性，如訪談對象學歷層次、職稱不夠全面。今后可在質(zhì)性研究的基礎(chǔ)上，根植中國本土情景，進行臨床護士實施領(lǐng)導力測量工具的開發(fā)。