超聲引導導絲定位術對乳腺不可觸及腫塊的精準切除*

劉晶焰 彭玉蘭 茍澤輝 駱洪浩 趙海娜 張瓊 馬步云 盧強 呂青 閻鋒 于波洋 田野 陳爽 凌文武

(四川大學華西醫院 1.超聲醫學科；2.乳腺外科；3.臨床超聲影像藥物研究室，四川 成都 610041)

隨著人們健康意識的提升和乳腺影像技術的發展，通過乳腺超聲、乳腺X線、胸部計算機斷層掃描(Computer Tomography, CT)和磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging, MRI)檢查發現的不可觸及的乳腺腫塊迅速增加[1-2]。對不可觸及的乳腺腫塊的微創精準切除已成為乳腺外科醫師的難題[3]。導絲定位術是國際認可的術前定位乳腺不可觸及腫塊的有效方法[4]，但我國尚未普及使用。我院2004年較早開展超聲引導導絲定位術，迄今導絲定位已經超過1000例，該技術為外科開展不可觸及乳腺腫塊微創精準切除提供了支持，符合現代外科微創、精準、有效的理念，可最大程度兼顧腫塊精準切除和女性對乳房美觀的追求[5]。本研究總結我院全部的超聲引導導絲定位術的乳腺患者此技術的操作流程、經驗和教訓，旨在通過學術交流，促進臨床應用，形成同行可借鑒的操作流程，通過微創技術促進更多女性手術獲益。

1 材料與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：選取我院2004年1月1日～2018年9月19日行超聲引導導絲定位術的乳腺不可觸及腫塊的患者，收集患者的超聲資料和相關臨床資料。排除標準：①腫塊位于乳腺假體(植入物)淺面。②超聲圖文數據不完整。③導絲定位術中囊液流出，導致腫塊消失的單純性囊腫(無需手術切除，及時與患者和外科醫師溝通，獲得患者理解)。

1.2 超聲儀器 多款中高檔彩色多普勒超聲診斷儀器，包括Philips IU22，Philips 5000，SuperSonic和HI VISION Avius，乳腺超聲導絲定位時使用超聲儀器標準配置的高頻線陣探頭(淺表器官探頭)，中心頻率≥7.5 MHz。

1.3 定位導絲 GHITAS?單倒鉤乳腺定位針，目錄號47720，規格尺寸和針長20 G*7 cm，由Bard Peripheral Vascular，Inc.(美國，亞利桑那州，坦佩)制造，見圖1。該型號的導絲是單鉤，定位針上有間距1 cm的深度標識，導絲前端距離倒鉤1、2、3 cm處分別有3處可觸及串珠(提供可視、可觸摸、可快速找到病灶的參考點，輔助外科醫師手術時判斷腫塊的深度)，導絲體部有一處串珠，串珠到達針向辨識處可知導絲已在體內展開(輔助超聲醫師放置導絲時知道倒鉤的深度信息)。

圖1 GHITAS?單倒鉤乳腺定位針

1.4 導絲定位術的臨床路徑 ①時間和地點：超聲引導導絲定位術在超聲醫學科介入手術室進行，時間是外科手術的當日。如果是外科手術第一臺，則在手術前一日完成。②醫囑：外科醫師的醫囑需要注明手術日期和需要導絲定位的腫塊部位及數量。患者由中央運輸陪同前來超聲醫學科。③患者在導絲定位術前，在超聲醫學科簽署書面的知情同意書，進行醫患溝通。④超聲醫師實施超聲引導導絲定位術。

1.5 超聲引導導絲定位術的操作流程 ①導絲定位前，介入醫師再次與患者核對和確認導絲定位的腫塊部位和數量。②患者體位：仰臥位，雙上肢外展，雙手自然上舉置于頭部兩側，充分暴露定位側的乳腺和腋窩。如果腫塊位于乳房外側，則側臥位，充分暴露外側腫塊。在患者背部放置三角形墊枕，使患者更加舒適，也方便醫師介入操作。③常規消毒和鋪設無菌洞巾，探頭使用無菌套保護，2%利多卡因局部麻醉。操作過程遵守無菌原則。④進針前進行超聲檢查，明確腫塊位置、大小、回聲類型、深度、血流，并采用十字交叉的體表定位法標記導絲定位的腫塊，十字交叉點深面對應腫塊所在位置(圖2，適用于初學者)。⑤采用一步法操作，即導絲和定位針同步操作。進針前取出定位導絲，將倒鉤放置到引導針鞘內，導絲尾端的可觸摸串珠是標記，操作時可觸摸串珠在引導針鞘的尾端外面提示導絲的倒鉤正好到達針尖但不出針體。⑥導絲定位遵循垂直進針的最短路徑的理念，采用非平面內進針法(短軸法)和平面內進針法(長軸法)[6]。非平面內進針，進針點在腫塊的體表投影的十字交叉點(圖3A)，探頭斜切掃查，只能看到針體的橫斷面(圖3B)，需要提插針鞘，觀察和判斷針尖位置。平面內進針法，操作時進針點在腫塊邊緣1～10 mm(圖3C)，進針過程全程可通過超聲圖像看到針尖和針體的實時進程(圖3D)。實際操作過程，通常采取非平面內進針和平面內進針聯合，即在腫塊邊緣1～10 mm的體表進針(非平面內進針)，圖像監控針尖到達腫塊前緣的深度時偏轉穿刺針，使穿刺針與體表皮膚有一定角度(圖3C)，此時采用平面內進針法觀察針尖和針體的實時進程，穿刺深度是針尖到達腫塊深面，對于10 mm內的小結節，針尖應穿出腫塊深面2～5 mm，退出針鞘后倒勾正好從深面勾住腫塊，否則導絲容易滑脫。腫塊位置較深，容易傷及胸膜，可通過偏轉穿刺針角度避免針尖穿刺損傷胸肌筋膜和胸大肌，否則會產生劇烈疼痛。確認導絲定位準確后，退出針鞘。退出針鞘的過程輕，一只手的拇指和食指捏住導絲，輕加推力，確保導絲不被針鞘帶出。另一只手緩慢退出針鞘，退出針鞘后，超聲圖像再次確認定位準確。⑦導絲尾端的處理：采用我院獨創的打圈方法，使裸露在體表外的導絲尾端形成環狀(簡稱尾圈)(圖4)，將尾圈夾在無菌紗布的兩層之間，使用醫用膠布固定于體表，患者的日常生活基本不受影響。

圖2 乳腺腫塊的體表標記

圖3 乳腺腫塊行超聲引導導絲定位術的進針方法及超聲圖像

圖4 導絲尾圈法用于定位導絲尾端

1.6 輔助外科精準切除腫塊 在隨后的手術切除過程中，外科醫生可沿著導絲，通過導絲前端的三處可觸摸串珠了解腫塊的深度和位置，從而實現精準切除。手術中，外科醫師確認手術切除標本已經有腫塊。

1.7 隨訪病理診斷結果和患者術后復查的影像資料 隨訪切除腫塊的全部病理結果并錄入超聲工作站，我院乳腺病理的診斷采用世界衛生組織(WHO)乳腺腫瘤分類標準[7]，術后3～6個月常規乳腺超聲檢查進行隨訪。

1.8 統計學分析 數據采用SPSS 18.0軟件進行統計分析，采用t檢驗比較良性和惡性組的腫塊大小。采用卡方檢驗比較腫塊位置的差異性。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般資料 納入患者全部為女性，年齡16～77歲，中位年齡為45歲。

2.2 超聲引導導絲定位術數量 共實施超聲引導導絲定位術985例，共1166個乳腺不可觸及腫塊，每年度實施數見圖5。實施超聲引導導絲定位術的超聲醫師共計11位，介入超聲醫師的介入工作年限1～20年。

圖5 2004年1月1日～2018年9月19日在我院實施的超聲引導導絲定位術數量

2.3 不可觸及的乳腺腫塊的大小 根據超聲報告記錄的腫塊大小，以最大徑進行統計分析，腫塊中位大小為10(2，41)mm。不可觸及的乳腺腫塊的大小，見表1。惡性腫塊的中位值為10(4，36)mm，良性腫塊的中位值為9(2，41)mm，良性和惡性腫塊的大小有統計學差異(P=0.019)。

表1 不可觸及的乳腺腫塊的大小

2.4 不可觸及的乳腺腫塊的位置 1166個乳腺腫塊的位置分布見表2。腫塊數量在不同象限的分布有統計學差異(P<0.05)。在不同象限中，良性和惡性腫塊的數量無統計學差異(2=2.586,P=0.736)。

2.5 不可觸及的乳腺腫塊的病理類型及病理結果 惡性腫塊102個(8.75%)，良性腫塊1064個(91.25%)。在良性腫塊內，非典型導管增生、非典型小葉增生、導管內乳頭狀瘤和非典型增生伴其它良性共計170個(170/1064，15.98%)。胸壁肌肉內腫塊病理結果為1例淋巴結反應性增生，1例為炎細胞。在惡性腫塊中，33個導管原位癌，2個小葉原位癌；66個浸潤性癌，見表3。

表2 不可觸及的乳腺腫塊的位置

表3 不可觸及的乳腺腫塊的病理類型

2.6 不可觸及的乳腺腫塊的隨訪結果 在102例乳腺癌患者中，全部為單發腫塊，保乳手術48例(47.06%)，單純乳房切除術28例(27.45%)，改良根治性乳房切除術26例(25.49%)。術后乳腺超聲隨訪，腫塊完全切除率為100%，無1例出現血腫、感染、導絲遷移、氣胸等明顯的并發癥，超聲引導導絲定位術的初期有1例在穿刺過程突發局部疼痛，于當日手術取出導絲后疼痛緩解。

3 討論

對于不可觸及的乳腺腫塊手術切除，傳統方法是根據影像學報告的定位描述進行手術切除[8]。針對外科醫師精準切除不可觸及腫塊的難題，逐漸發展出各種術前定位方法[9-11]、術中定位輔助切除[12]和影像引導下乳腺微創旋切[13]等。基于術前準確定位開展的乳腺微創切除可降低患者二次手術的風險[14-17]。在沒有開展導絲定位術之前，針對不可觸及的乳腺腫塊，通常在術前超聲檢查時進行體表標記定位，或超聲引導下染料法(亞甲藍)定位。但體表定位法不夠精準，通常需要切除相對多的乳腺組織以保證腫塊被切除；染料示蹤法(亞甲藍)[18]需要術前30 min內進行，而且需要專業的介入超聲醫師實施。染料法容易導致染料擴散污染手術區域影響腫塊判斷，擴大的染色范圍可能擴大切除的影響并延長手術時間，進一步增加出血和感染的風險[6]。Shin等[19]認為，導絲定位術通過增加手術成功率和減少需要再次手術的陽性切緣率以改善手術效果。同時，文獻報道了導絲定位術的缺點，包括導絲的遷移或移位，工作時間表的靈活性受到限制以及手術室效率的降低等[19-21]。我院超聲引導導絲定位術開展后，對不可觸及的乳腺腫塊的外科切除提供非常大的幫助，但限于介入醫師的短缺和超聲醫學科常規醫療任務繁重，難以保證臨床需求，故較長時期此項技術進展緩慢。隨著介入超聲醫師的增多和介入超聲成為每日常規醫療后，超聲引導導絲定位術的開展才逐漸能夠滿足臨床需求。目前，超聲引導導絲定位術已經成為不可觸及乳腺腫塊外科切除術前不可或缺的醫療需求。由于介入超聲的推動，相信更多的醫院有針對不可觸及腫塊的切除難題，故特推薦乳腺外科醫師越來越接受的導絲定位技術。

本研究切除腫塊中最大徑小于20 mm的乳腺腫塊占比95.37%(1112/1166)。有2例腫塊較大，其中1例病理診斷是囊性乳腺增生，術前最大徑41 mm，術前不可觸及，另1例病理診斷是導管原位癌，最大徑36 mm，因為臨床醫師觸診不滿意，要求對腫瘤進行定位。乳腺腫塊以外上象限中更為常見(45.89%)，腫塊在不同象限的分布有統計學差異(P<0.05)，但在不同象限中，良性和惡性腫塊的分布沒有統計學差異(P>0.05)。本組良性腫塊1064個(91.25%)，惡性腫塊102個(8.75%)，保乳手術48例(47.06%)，保乳手術率高于我院乳腺癌的平均保乳手術率(約23%)。本研究結果表明，超聲引導導絲定位術可促進乳腺癌早期發現，提高保乳手術率，使患者獲益[22-23]。

本研究1166個乳腺不可觸及腫塊通過超聲引導導絲定位術成功進行手術切除，漏切除率為0。臨床實踐證明超聲引導導絲定位術可精準切除不可觸及腫塊，縮短了手術時間，并減少術后感染、出血和其他并發癥，與研究文獻相符[24-26]。臨床反饋不良事件有6例(0.4%)，4例導絲位置太淺，2例胸壁腫塊，定位后疼痛明顯。定位不當發生率低于Alamdaran等[27]6.4%和Franco等[28]6.0%的報告。核實4個導絲位置太淺的患者，腫塊大小在5～10 mm，定位導絲都準確無誤地進入腫塊，倒鉤的尖端都位于腫塊內，并達到腫塊的深面，病理結果均為腺病。有研究表明，當目標腫塊位于近胸大肌處時，在女性致密腺體組織中進行乳腺X線引導的導絲定位術具有挑戰性，對于較深的目標腫塊，超聲引導導絲定位比X線引導導絲定位更實用[29]。我院超聲介入組達成一致的改進意見，對小于10 mm的小腫塊，定位導絲放置的深度以超過腫塊后緣2～5 mm，倒鉤從腫塊深面鉤住腫塊，減少脫鉤的幾率。如果乳腺腫塊深面臨近胸壁肌層，則導絲進入腫塊后將引導針尾端向胸壁方向傾斜，定位導絲的倒鉤到達腫塊的側后方，既滿足深度的需求，又減小對胸壁的損傷，增加安全性。胸壁疼痛的患者，考慮是胸壁腫塊，損傷胸壁神經所致，手術切除腫塊后疼痛即刻緩解。對于微小鈣化灶的定位常用乳腺X線引導導絲定位[30]，但也有研究表明，超聲引導導絲也可以精確定位微鈣化[31]。針對乳腺不可觸及腫塊的術前定位，目前還有放射性粒子定位[32]，SAVI SCOUT定位[33]，射頻識別定位[34]、磁性粒子定位[35]等多種新技術報道，期待未來能夠發展出更經濟實用的定位技術。

4 結論

超聲引導下導絲定位符合微創外科的臨床需求，滿足現代女性的治療和對乳腺形狀的美觀需求，可在臨床推廣應用。