北京市部分學校肺結核病患者及其密切接觸者篩查分析

段惠娟 戴廣明 褚洪遷 楊 震 包 城 何艷萍 孫照剛*

(1. 北京市結核病胸部腫瘤研究所 首都醫科大學附屬北京胸科醫院 轉化醫學研究室，北京 101149； 2. 北京市昌平區結核病防治所防控科，北京 102200)

結核病是由結核分枝桿菌(mycobacterium tuberculosis, MTB)引起的傳染病，以肺部病變為主。據世界衛生組織(World Health Organization,WHO)報道，中國的結核病發病人數居世界第二位(9%)，其中90%是成年人(≥15歲)[1]。結核病是危害學生身體健康的主要傳染病，學校人群密度大，易造成肺結核的傳播和擴散[2]。研究[3]顯示，結核病的密切接觸者中結核病的檢出率比一般人群中估計的結核病患病率高10倍，因此，及早發現潛在的傳染源，是有效控制結核病的重要手段。近年來，雖然已有大量關于學校密切接觸者結核菌素純蛋白衍生物(purified protein derivative，PPD)篩查結果的報道[4-6]，但是對于不同適齡階段的學校檢出的肺結核人群及其密切接觸者的特點鮮有報道。本研究對北京市部分學校結核病患者及其密切接觸者的篩查情況進行了統計分析，希望為學校結核病防控提供科學依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1)研究對象：以2015年至2018年北京市共60所(因每年篩查學校不同，故記總數)不同學齡段的學校在校師生肺結核患者及其密切接觸者為研究對象，共篩查6 215例，包括114例肺結核患者(患者多數是自己到醫院就診時發現，部分為學校體檢發現)及6 101 例密切接觸者。

2)相關定義：結核病的指示病例(指示患者)：在任何年齡、特定家庭或其他類似環境中，最早被發現和報告的肺結核患者[7]。

密切接觸者：近期內與患者有密切接觸史的人員，主要是指與活動性肺結核患者長時間在一起學習(工作)、居住、生活的人，包括患者的同學(室友)、教職員工、家庭成員等，以及其他根據實際情況判斷的密切接觸者。如果在篩查中新檢出結核病患者或者發現PPD強陽性率明顯升高，需要適當擴大篩查范圍[參照《北京市結核病防治工作規范》(2013版)][8]。

1.2 研究方法

1)研究設計:采用回顧性研究，對首發病例進行個案調查，并進行面訪，了解近期內與患者有密切接觸史的人員，采用普查的方法，對所有與肺結核患者密切接觸的人員進行篩查。

2)資料收集:采用問卷調查及一些實驗室檢查對密切接觸者進行篩查，內容主要包括：基本信息、肺結核可疑癥狀、PPD試驗、X線胸片以及痰結核菌檢查。

3)試劑：結核菌素PPD，北京祥瑞生物制品有限公司生產，每人用量為0.1 mL，含2 IU PPD。

4)篩查原則：按照《北京市結核病防治工作規范》(2013年版)[8]對密切接觸者進行篩查：(1)可疑肺結核癥狀調查：詢問密切接觸者是否有可疑肺結核癥狀；(2)PPD檢查和X線胸片檢查：所有密切接觸者均應進行PPD檢查和X線胸片檢查(0～14歲兒童，為避免對兒童造成不必要的放射傷害，PPD檢查強反應或有肺結核可疑癥狀時進行X線胸片檢查)；(3)痰結核菌檢查：X線胸片異常或有肺結核可疑癥狀者進行3次涂片兩次培養的痰結核菌檢查。

5)PPD判斷標準：(1)在左前臂掌側前1/3中央皮內注射2 IU PPD，以局部出現直徑7～8 mm的圓形橘皮樣皮丘為宜。(2)72 h(特殊情況在48～96 h)檢查反應，以皮膚硬結為準。(3)硬結平均直徑<5 mm或無反應者為陰性；硬結平均直徑≥5 mm者為陽性。其中硬結平均直徑≥5 mm，<10 mm為中度陽性；硬結平均直徑≥10 mm，<15 mm為一般陽性；硬結平均直徑≥15 mm或局部出現雙圈、水泡、壞死及淋巴管炎為強陽性。

1.3 統計學方法

采用Microsoft Excel 2010和SPSS 22.0軟件對數據進行統計分析。其中應用χ2檢驗比較各組間(包括年份、性別、年齡、學校等分組)的差異，以雙側P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 指示病例及密切接觸者人群特點

2.1.1 指示病例人群特點

2015年至2018年北京市60所學校共發現肺結核患者114例，其中96例(84.21%)為因癥就診，18例(15.79%)是在體檢時發現。其中，男性73例(64.04%)，女性41例(35.96%)，男女比例為1.78∶1，平均年齡(22±6)歲。年齡在15～24歲的肺結核患者最多，為79例(69.30%)。痰檢查結果顯示，菌陰肺結核(診斷標準：符合肺部影像學診斷，初診患者直接涂片3次痰菌陰性為涂陰，2次培養陰性為培陰[9])、涂陽肺結核、培陽肺結核及未痰檢肺結核分別為77例(67.54%)、17例(14.91%)、16例(14.04%)及4例(3.51%)，詳見表1。

在114例肺結核患者中，學生90例，教師24例，幼兒園、小學、中學、職業學校及大學肺結核患者分別為10例(均為教師)、8例(其中3例為教師)、15例(其中4例為教師)、20例(其中3例為教師)、61例(其中4例為教師)，整體上從小學到大學的肺結核患者人數逐漸增多(圖1)。

圖1 不同學校的指示病例中教師和學生比例Fig.1 Percentage of teachers and students with index cases in different schoolsVocational school: a school in which students acquire the knowledge and technical skills required for a certain occupation.

2.1.2 密切接觸者人群特點

通過對114例肺結核患者進行流行病學調查，共篩查出密切接觸者6 101例，其中男性3 659例(59.97%)，女性2 442例(40.03%)，男女比例為1.50∶1，平均年齡(20±7) 歲。年齡在15～24歲的密切接觸者最多，為4 637例(76.00%)。中學、職業學校和大學的肺結核患者接觸人數較多，平均每例肺結核患者的密切接觸者分別為69、65和53例，詳見表2。

表2 密切接觸者基本信息

2.2 不同學校的肺結核密切接觸者篩查情況

6 101例密切接觸者均進行PPD試驗，檢出陽性2 206例，占36.16%；強陽性676例，占11.08%，從幼兒園到大學階段的強陽性率不斷升高，分別為0.10%(6例)、0.28%(17例)、1.95%(119例)、3.25%(198例)、5.51%(336例)；整體上PPD陽性率從幼兒園到大學逐漸遞增，分別為0.95%(58例)、0.85%(52例)、5.85%(357例)、7.98%(487例)、20.52%(1 252例)，卡方趨勢檢驗差異具有統計學意義(χ2=59.879，P=0.000)，詳見表3。

表3 不同學校肺結核密切接觸者篩查情況

2.3 密切接觸者中肺結核的檢出情況及相關因素分析

6 101例密切接觸者中共篩查出29例肺結核患者，檢出率為0.48%(29/6 101)。29例肺結核患者中，包括男性22例(75.86%)，女性7例(24.14%)，男性的肺結核檢出率大于女性，但差異無統計學意義(χ2=3.060，P=0.089)；共檢出學生26例(89.66%)，教師3例(10.34%)，以學生為主；在29例檢出者中幼兒園及中小學(由于該3個階段學生檢出較少合并為一組)、職業學校和大學的肺結核檢出例數分別為：3例(10.34%)、12例(41.38%)和14例(48.28%)，卡方檢驗差異有統計學意義(χ2=8.403，P=0.015)；隨著PPD硬結直徑的增大，檢出的肺結核患者人數也在提高，陰性、中度陽性及一般陽性、強陽性的肺結核患者數分別為：0例(0.00%)、4例(13.80%)、25例(86.20%)，卡方檢驗差異有統計學意義(χ2=168.509，P=0.000)，詳見表4。

表4 與肺結核患者檢出相關的影響因素分析

3 討論

結核病是嚴重危害人類身體健康的傳染性疾病，2018年仍有1 000萬人感染結核病，目前我國仍是全球30個結核病高負擔國家之一[1]，我國結核病防治工作仍面臨諸多問題，加強重點人群的結核病防治，是有效控制結核病的重要措施[10]。結核病的密切接觸者是罹患結核病的高危人群，特別是在接觸的第一年之內更容易感染結核病[11-12]，而學校作為人群高度集中的場所，更易發生結核病聚集性疫情，因此，及時地發現肺結核患者并進行規范治療，可極大地降低人群感染MTB的風險。為此，本研究對2015至2018年北京市60所學校的肺結核患者及其密切接觸者進行了篩查分析。

本研究的114例指示病例中，幼兒園中均為教師，其他階段則均以學生為主，根據指示病例和密切接觸者中檢出的肺結核人群特征顯示，職業類學校和大學人群更易患結核病，這與李曉蓉等[13]的研究結果一致。高等院校是人群聚集的場所，接觸頻繁，而且大學生多數都來自全國各地，由于地區間的差異、個體免疫差異及人口流動等因素導致其結核感染率相對高，是結核病的高危人群[14-16]。兒童雖也為結核病的高發人群，但是研究[16-17]顯示，5歲以內為原發性結核病發病的高峰期，而且這個年齡的兒童一般在家庭生活時間較長，以在家庭內感染為主，這也可能是本研究中幼兒園內肺結核患者均為教師，而密切接觸者中未檢出肺結核患者的原因，但因兒童免疫力較低，因此對兒童的篩查仍不可忽視，同時對幼兒園教師的入職體檢也應引起重視。

本研究中84.2%的指示病例是因癥就診，說明因癥就診是北京部分學校發現結核病的主要方式，而且肺結核患者中以菌陰肺結核占多數，這也表明了北京市部分學校應采取新方法提高結核病的陽性檢測率，同時加強學校內對結核病防治的宣傳，根據全國結核病防治工作的要求[18]，全民結核病防治信息的知曉率達到85%，根據2010年流行病學調查[14]顯示，知曉率最高的人群年齡為15～20歲，但也僅為66.5%，與預期目標相差甚遠，學生對結核病的了解較少，這導致學生的自我防護意識較差，爭取做到早發現、早隔離、早治療，防止學校肺結核疫情的發生。

對不同學校的密切接觸者進行PPD試驗的結果分析顯示，隨著學齡階段的不斷升高，PPD陽性率也逐漸遞增，而且PPD強陽性率也在不斷升高，這與汪潔等[6]報道的高校和中專的學生PPD強陽性率顯著高于中小學及幼兒園兒童的結果一致。其原因可能是由于高學齡段的學生免疫力開始下降[16]，而且學生學習壓力較大，經常性的飲食不規律、熬夜，使機體免疫力下降；學校的集體學習生活使學生之間接觸頻繁，易造成結核病的傳播[2,19〗。而且黃玉等[20]對浙江省學生肺結核的研究也表明，近幾年學生人群肺結核的發病率有所下降，但是其涂陽肺結核的發病率卻提高了11.36%，學生肺結核總體疫情在下降的同時，傳染性肺結核疫情卻有所提高。因此，學生作為結核病防控的重點人群，與肺結核患者密切接觸且PPD篩查強陽性的學生更是結核病發病的高危人群[21]，應對PPD強陽性人群進行重點關注，在進行全面篩查的同時，加強對學生中的結核病高發人群的防控更有利于控制結核病的傳播和擴散。

本研究對密切接觸者中肺結核的檢出情況的分析結果顯示，篩查出的29例肺結核患者中，男性的比率75.86%(22/29)要高于女性24.14%(7/29)；這與2010年全國對結核病的流行病學調查[14]中各年齡段肺結核患病率男性高于女性的結果一致。陳偉等[22]在對結核病與性別關系的研究中也表明，男性的患病率均高于女性。這可能與男性和女性體內激素水平和類型不同有關，不同激素對免疫細胞的調控作用不同，造成不同性別的結核病易感性存在差異[23-24]。

有研究[25]表明，密切接觸者的PPD試驗陽性率、強陽性率是發生結核病的危險因素，徐正濤等[26]也指出，結核病確診病例數與PPD試驗強陽性率有顯著的相關性，這與本研究中隨著PPD硬結增大，密切接觸者肺結核的檢出率也提高的結果一致。但是也有研究[27]顯示，家庭接觸者、10歲以下兒童以及免疫抑制的結核病接觸者，無論PPD硬結直徑大小如何，結核病的發病率均較高。這種結果可能與本研究存在的局限性有關：PPD硬結大小受卡介苗接種的影響[28]，而本研究未對篩查人群的卡介苗接種情況做出統計，無法排除因接種卡介苗對PPD結果產生的影響。

綜上所述，控制結核病的主要措施是控制傳染源，“十三五”全國結核病防治規劃[18]提出，要加強對重點人群的結核病防治，學校結核病常規防控工作是預防學校結核病疫情發生的基礎，應全面落實新生的入學體檢、病因追蹤、結核病防治健康教育等綜合防控措施。在衛生部門的領導下，積極開展新生入學結核病篩查，對學校中的肺結核患者的密切接觸者開展篩查，及早發現肺結核患者，加強治療管理，防止學校出現聚集性疫情。