22q11.2微缺失綜合征胎兒的超聲特征

侯 磊 李介巖 邢 宇 劉麗恒 王 欣

(首都醫科大學附屬北京婦產醫院產科，北京 100026)

22q11.2微缺失綜合征是最常見的微缺失重復綜合征，又稱DiGeoge 綜合征及腭心面綜合征。發病率約為1/2 000～1/4 000[1-2]，其主要病因是22q11區域有1.5～3.0 Mb的雜合缺失，此處功能基因密集，且基因涉及多個重要臟器發育以及內分泌、免疫等方面，因此患者表型也非常多，有研究[3]顯示患者可有180余種臨床特征，臨床表現為智力缺陷占92.3%，低鈣占64.0%，腭異常占42.0%，心血管異常占25.8%。

以往的22q11.2微缺失綜合征大多是在兒科就診診斷，給家庭及社會帶來沉重的負擔。胎兒期的診

斷困難主要是由于一些重要表型，比如智力發育遲緩、低鈣血癥、免疫異常在胎兒期缺乏評估手段。胎兒期診斷的線索主要依賴于超聲發現異常，特別是心血管方面的異常，除此之外，還有其他臟器的異常表現如腎臟、羊水過多，近年來，隨著無創胎兒產前檢測(non-invasive prenatal scan，NIPT)技術的發展，NIPT也給臨床帶來了產前發現22q11.2微缺失綜合征的可能性，本研究回顧性分析首都醫科大學附屬北京婦產醫院近7年來的19例22q11.2微缺失綜合征的孕婦的一般情況、產前診斷指征及超聲特點，以此給臨床醫生帶來更多產前診斷提示，增加胎兒期檢出率。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2013年1月1日至2020年10月31日7年來首都醫科大學附屬北京婦產醫院產前診斷中心確診的19例22q11.2微缺失綜合征病例。

1.2 方法

對所有研究對象的一般情況、指征、血清篩查結果、遺傳室結果、超聲結果進行核對并錄入電腦，對臨床信息整理并分析。羊水穿刺及臍帶血穿刺均在本院產前診斷中心完成，送檢單位為本院遺傳實驗室。

1.2.1 羊水診斷

妊娠18～23+6周經腹羊膜腔穿刺取羊水30 mL。

1.2.2 臍血診斷

妊娠24周后經腹臍靜脈穿刺取血2 mL。所有介入性產前診斷均在超聲定位下進行，按照常規方法進行細胞培養、收獲、制片及核型分析。孕婦術前常規遺傳咨詢并簽署知情同意書。

1.2.3 基因拷貝數變異的檢測

采用低覆蓋度大規模平行測序(copy number variation sequencing, CNV-seq)，檢測外送至貝瑞和康公司。 將50 ng基因組DNA進行片段化處理，獲得大小為300 bp的DNA片段，參照文獻[4-5]方法構建測序文庫，使用美國Illumina公司的HiSeq2000平臺進行測序，測序深度0.1倍。使用Burrows-Wheeler算法將所有測序序列與hg19基因組進行比對分析[6]。數據處理和分析算法同文獻[7]，為提高檢測靈敏度，以60 Kb 為基本測序單元，對大約500萬條測序序列進行分析。以標準化測序讀取密度的log2值為y軸，以相對連續的60 Kb測序單元為x軸，繪制CNV-seq檢測結果圖。依據每條染色體的長度計算log2平均值。染色體拷貝數重復(3個拷貝)的log2理論值為log2[1.5]=0.58；染色體拷貝數缺失(1個拷貝)的log2理論值為log2[0.5]=-1.0。將CNV-seq檢測拷貝數重復的cut-off值設為>2.8(log2[1.4]=0.49)，拷貝數缺失的cut-off值設為<1.2(log2[0.6]=0.74)。

數據經查詢DGV、DECIPHER、OMIM、UCSC以及Pubmed公共數據庫資源。致病性CNV根據美國醫學遺傳學會與基因組學會(American College of Medical Genetics and Genomics,ACMG)診斷標準[8]，將CNVs分為3大類5級：①致病性CNVs (pathological copy number variations，pCNVs)；②良性CNVs；③臨床意義未明的CNVs；④可能致病性CNVs；⑤可能良性CNVs。

1.3 統計學方法

采用SPSS 19.0進行數據分析，計數資料采用頻數及率描述。

2 結果

2.1 一般情況

22q11.2微缺失綜合征病例19例，孕周22～33周，中位數孕周為25周。

產前診斷的指征中，2例為中孕血清學篩查21-三體高危(1∶367、1∶37)，行羊水穿刺確診，2例為NIPT提示22號染色體劑量異常行羊水穿刺確診，其余15例為孕中晚期超聲異常后行產前診斷后確診。產前診斷的方法包括羊水穿刺16例，臍血穿刺3例。孕婦的年齡為24～38周，中位數年齡為30歲。所有孕婦均無不良孕史，無家族遺傳病史(表1)。

19例病例中，在本院放棄妊娠引產12例，在外院放棄妊娠引產6例，失訪1例。

2.2 22q11.2微缺失綜合征胎兒的超聲表現

19例22q11.2微缺失綜合征中有16例有超聲異常表現，其中單發的超聲異常表現有5例，其余11例均為多發的超聲異常。最常見的超聲異常為心血管異常，包括右位主動脈弓(8/16)、室間隔缺損(5/16)、法洛氏四聯癥(5/16)、迷走左鎖骨下動脈(4/16)等，詳見表2。

其他系統的超聲異常表現包括腎盂分離(2/16)、羊水過多(2/16)、多囊腎(1/16)、羊水過少(1/16)、足內翻(1/16)等。

2.3 22q11.2微缺失綜合征胎兒的基因拷貝數變異檢出情況

染色體22q11.2區域包含8個低拷貝重復序列(low copy repeats, LCRs)，即LCR22A-H。

19例胎兒中有14例缺失長度為2.5～2.9 Mb，是LCR22(A-D)區域的缺失,為典型的22q11.2微缺失綜合征缺失類型；2例LCR22(D-E)的0.26 Mb 及1.08 Mb的缺失(病例1及病例13);1例LCR22(A-C)的2.04 Mb缺失(病例2，因唐篩高危行產前診斷)；1例LCR22(A-B)的1.64 Mb的缺失(病例3，因無創高危行產前診斷)；1例LCR22(C-D)之間0.42 Mb的缺失(病例12，因胎兒生長受限及羊水過多行產前診斷),詳見表1。

續表1

表2 22q11.2微缺失綜合征胎兒的表型特征

3 討論

心血管異常是22q11.2微缺失綜合征最常見的臨床表型，在先天性心臟病患兒中，22q11.2微缺失的檢出甚至超過非整倍體的檢出。Hartman等[9]通過大樣本研究發現先天性心臟病嬰幼兒中22q11.2微缺失發生率為12.2%，張文超等[10]對510例先天性心臟病患兒的研究得出相似的結論，先天性心臟病患兒中22q11.2微缺失總檢出率為9.41%，在復雜性先天性心臟病檢出率為26.4%，單純性先天性心臟病中也有發生，檢出率為2.5%，不容忽視。本研究還顯示，右位主動脈弓及迷走左鎖骨下動脈是較常見的臨床表型，與以往研究[11]一致，兩者多形成血管環，雖然不影響患兒出生后的血流動力學，但在22q11.2微缺失綜合征中經常出現，須引起產前診斷臨床醫生的重視。

雖然22q11.2缺失綜合征胎兒多表現為心血管異常，但并不局限表現為心血管異常。Tramontana等[12]回顧性分析10例22q11.2微缺失綜合征的胎兒期表現，總結出五種胎兒表型特征：心血管異常、泌尿系統異常、胸腺發育不良、面部畸形及胎兒生長受限。本研究也發現了只單純表現為胎兒生長受限、唇裂、羊水過少的病例，提示對于非心血管異常的超聲異常表現，也需要注意22q11.2微缺失綜合征的篩查。

最早的研究[13]顯示，患者的基因型，即缺失的片段大小及部位與表型并無明確的相關性，之后的更多的研究[14]提示，表型與基因型有相當的關聯度，臨床表現與缺陷基因的功能密不可分。染色體22q11.2區域包含8個LCRs，易在減數分裂時發生丟失。LCR22A與LCR22D之間的缺失長度約3 Mb，是22q11.2缺失綜合征中較典型的類型，占總數的85%，近著絲粒端LCR22A與LCR22B、LCR22C之間的缺失長度約1.5～2 Mb，占22q11.2缺失綜合征的5%～10%，LCR22B與LCR22D和LCR22C與LCR22D之間的缺失也產生類似的臨床表現，但外顯率低于LCR22A與LCR22D之間的缺失，更常見于家族遺傳性的病例[15]。

LCR22(A-B)區域內包含大約90個已知或預測的基因，含基因劑量敏感基因，特別是LCR22s (A-B)區域密集的分布有心血管發育的重要基因，包括DGCR6、DGCR8、HIRA、TBX1、TXNRD2等[16]。本研究結果表型與基因型相一致，14例典型缺失型，即LCR22(A-D)缺失均有心血管異常表現，而病例12為LCR22s (C-D)，病例13為LCR22s (E-F)，兩者均無心血管異常表現。以往研究[17]顯示LCR22(B-D)缺失會帶來胎兒的腎臟異常，主要與此區域的CRKL基因單倍劑量不足有關。本研究中的病例15，為LCR22(A-D)缺失2.90 Mb，胎兒除心血管異常外，尚表現為多囊腎。病例17，為LCR22(A-D)缺失2.58 Mb，胎兒除心血管異常外，尚表現為腎盂增寬。

本研究中有2例病例均為NIPT，提示染色體異常后行產前診斷確診，提示NIPT對22q11.2缺失綜合征也有相當重要的提示意義，是另一個產前診斷這一疾病的重要線索。但如Dugoff等[18]的研究顯示，NIPT的陽性預測值有限，不能僅依靠NIPT確診胎兒患病，仍需要進行產前診斷的驗證。

隨著產前篩查及診斷技術的提高，越來越多的常見的非整倍體胎兒在產前檢出，減少了出生缺陷的發生，同時也凸顯出提高微缺失重復綜合征產前診斷率的必要性[19]，22q11.2缺失綜合征是最常見的微缺失重復綜合征，對于其超聲特征的總結將有助于提高產前診斷率。